腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床体会

赵智力 韩朝阳 付艳忠

河南省焦作市第二人民医院普通外科一区（454001）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）作为当今普通外科最常见的微创手术方式，经过在国内近二十年的开展，由于LC术后痛苦小、恢复快、住院时间短、切口美观等自身独特的优点而被越来越多的患者和外科医师接受，已作为切除病变胆囊的“金标准”被人们充分认可。当术中遇到胆囊三角与周围组织粘连严重或解剖变异，胆管损伤，腹腔镜下难以控制的出血时，为提高手术安全，减少术后并发症，常中转行开腹胆囊切除术（Opencholecystectomy，OC）。我院2004年8月至2010年7月收治的920例LC患者中，中转开腹的36例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组36例，男性15例，女性21例；年龄28～70岁，平均51岁。慢性结石性胆囊炎26例，急性结石性胆囊炎10例，病史1～12年。2例有上腹部手术史，7例下腹部手术史。术前均行B超检查明确诊断，尤其了解胆囊壁厚度0.2～0.5 cm，平均0.36cm，其中10例胆囊壁厚＞0.4cm。B超提示6例有胆囊颈部结石嵌顿，6例胆囊萎缩，4例发现胆囊周围有炎性渗出，4例既往有可疑胆管炎和（或）黄疸病史，2例术前行ERCP，发现十二指肠乳头炎性狭窄，行乳头切开+鼻胆管引流，术后2周行手术；2例术前行MRCP，提示胆囊管短缩1例、胆囊不显影1例。

1.2 方法

采用气管内插管静脉复合全身麻醉，CO2人工气腹，压力维持在12～15mmHg。常规采用四孔法或三孔法行腹腔镜胆囊切除术，术中中转开腹病例，30例采用右肋缘下斜切口，长10～15 cm，6例采用右腹直肌切口，长14～18cm。

2 结 果

因胆囊与周围组织粘连分离困难17例和胆囊三角解剖结构不清10例，均行中转开腹胆囊切除，术后7～10d治愈出院。2例胆管损伤，1例为胆囊管汇入位置的胆管横断，立即中转开腹胆囊切除，用5-0无损伤线行胆管端端吻合并置T管支撑6个月；另1例术中胆总管横断，行胆囊切除加胆肠Roux-en-Y吻合，术后随访3年，无胆管狭窄。2例胆囊动脉出血中转开腹充分游离胆囊动脉，结扎止血；2例胆囊床出血中1例中转开腹加压止血，放置腹腔引流管；1例中转开腹缝扎止血，放置腹腔引流管；均术后9d治愈出院。胆囊癌1例术中可疑，快速冰冻证实为胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术。1例为II型Mirizzi综合征，中转开腹行胆囊切除加胆总管瘘口修补放置T管，T管留置21d后拔除，术后无并发症。1例术中发现胆总管结石，腹腔镜下胆总管切开取石困难，中转开腹切开取石，T管引流。本组无死亡病例，均治愈出院。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的常见原因有：①结构不清。a.有腹部手术史、胆绞痛反复、既往有明显腹膜炎病史的患者，胆囊周围广泛包裹粘连，胆囊三角粘连严重；或腹腔广泛粘连，腔镜无法进入腹腔。b.肥胖患者胆囊三角处大量脂肪堆积造成胆囊三角解剖关系不清。②术中出血。胆囊动脉、门静脉、肝动脉等损伤致出血，胆囊床出血，穿刺口出血，腹腔镜下无法控制。③术中胆管损伤，原因有：a.在胆囊三角解剖不清的情况下，即结扎、切断“胆囊动脉”、“胆囊管”。b.患者本身存在解剖变异，术中未能及时发现。c.提拉胆囊力量过大，将胆总管误当胆囊管钳夹。d.手术操作动作过大电凝器接触胆管。e.出血时慌乱钳夹或电凝止血。④腹腔镜设备、器械出现故障。

LC中转开腹的防范措施：①掌握LC手术指征，选择合适的病材，合理选择LC， 做好术前病情评估，重视患者心肺功能，既往病史，有无胆囊炎反复发作、发热、腹膜炎、上腹部手术史等，B超、MRCP、ERCP对胆囊病变程度的判断，尤其胆囊壁厚度为术者预测手术难度最有价值。②术中动作轻柔，使用电钩时注意避免大量组织的离断，应分层离断，以见电钩尾影为宜，避免操作动作幅度过大损伤周围器官。③腹腔穿刺口位置宜选在无血管区，减少穿刺口出血的发生。术中正确解剖胆囊三角，当胆囊三角区解剖清晰时首选顺行切除法，即在胆囊起始部和胆囊三角区开始进行分离，当这一区域解剖关系不清时，选逆行切除法，即从胆囊基底部开始向下分离至胆管连接部，注意靠近胆囊分离。防止损伤胆囊动脉、肝动脉、门静脉等致出血，必须注意胆囊动脉后支的存在。结扎和横断胆囊颈管之前先分清管道的结构，遵循“三管一壶腹”（胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹）原则，不盲目横断胆囊管;处理胆囊管时要紧靠胆囊颈部遵循“宁伤胆不伤管”的原则[1]。④加强腹腔镜技术基本功，提高医师的操作技术水平。⑤注意手术器械的修复和保养等。

总之，把握好腹腔镜胆囊切除术的适应证，正确的解剖胆囊三角，采取措施预防术中操作损伤，做到这些就可减少中转开腹手术。但是腹腔镜胆囊切除术治疗中出现困难而中转开腹，并不是手术失败，而是保证患者安全减少手术并发症，提高手术质量所必须的。必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的重要手段[2]。

[1]董擂,李克军,程雷等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2009, 14 ( 1 )： 31 -33.

[2]劳景茂,梁冲,何文海等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析[J].微创医学,2008,3(3)：201-203.