剖宫产术中子宫切除15例分析

2010-02-10李跃荣

中国医药指南 2010年9期

李跃荣

云南省保山人民医院（678000）

剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，常危及产妇生命，需分析原因，迅速采取有效的止血方法，而子宫切除术是保守治疗无效情况下采取的一种抢救措施。笔者对保山人民医院2004年1月至2009年10月发生的剖宫产术中子宫切除15例进行分析，以探讨剖宫产术时子宫切除的原因及指征。

1 临床资料

保山人民医院2004年1月至2009年10月共发生在剖宫产手术同时行子宫切除术15例。前置胎盘7例，术中胎盘剥离面发生难以控制的大量出血，保守治疗无效后行子宫全切除术，其中1例产妇行宫腔纱布填塞后发生心跳呼吸停止，经复苏后行子宫切除术后抢救无效死亡。胎盘早剥1例，1例均为经产妇，均为术中发现存在大面积子宫胎盘卒中，经按摩子宫及热盐水纱垫湿热敷子宫后，子宫颜色不恢复，收缩不佳，行子宫次全切除术。胎盘植入1例，既往有2次剖宫产史，术中发现胎盘部分植入，大量出血难以控制，行子宫次全切除术。子宫收缩乏力致产后出血5例，2例为巨大儿，胎盘娩出后子宫不收缩，保守治疗无效后行子宫次全切除术，1例为双子宫，妊娠子宫术中胎盘娩出后子宫不收缩，子宫肌层大量断裂，整个宫腔大量渗血，缝合及使用宫缩药物后无效，行子宫次全切除术，2例为产程过长，胎盘娩出后子宫不收缩保守治疗无效。1例为术前子宫破裂，术中无法修补，行子宫次全切除术。

2 结果

产科急症子宫切除是一种临床用于严重出血经其他方法治疗无效，危及孕产妇生命时阻断大出血的有效措施。及时准确地作出决定，适时行子宫切除术是抢救患者生命的关键。同时子宫切除术又是给产妇及家属生理、心理带来创伤的手术，应尽量减少采用。因产科大出血患者多属30岁左右的青年妇女，子宫切除后丧失了生育能力及月经来潮，对其生理、心理及夫妻生活等均会产生不同程度的影响，故应严格掌握指征并尽可能采取子宫次全切除术式。对病变局限于宫体、无严重子宫感染者，宜行次全切除术，且由于保留一小段子宫下段，符合妇女生理和心理要求，患者日后有宫颈黏液及少量月经来潮，对维持其生理、心理及夫妻生活有益处。嘱患者坚持妇科定期随诊，及早发现、积极防治宫颈癌前病变，但是对剖宫产术后晚期出血、宫腔出血及羊水栓塞者则行子宫全切术为宜。只有当病变累及到子宫下段、宫颈、阴道者，才考虑行全宫切除术。

针对产科急症子宫切除的原因进行预防，做好围产保健，让孕妇人人都享有孕期保健，定期检查，加强高危妊娠的管理，及早发现，正确处理妊娠并发症（尤其是妊高征、中央型前置胎盘）；严禁非法接生，贯彻母婴保健法；提高各级医院尤其是乡镇基层医院产科医务人员的技术水平，正确处理难产，正确使用催产素；严格掌握剖宫产指征降，降低剖宫产率，（有文献报道，剖宫产子宫切除的发生率很高，是阴道分娩子宫切除的2～3倍，所以一定要规范剖宫产指征，控制社会性因素的剖宫产率[1]）；认真落实避孕措施，实行计划生育，减少人工流产、引产及多孕多产。从以上各方面预防产科大出血的发生，可从根本上减少子宫切除的机会。

3 讨论

3.1 前置胎盘及植入性胎盘

剖宫产术中行子宫切除的原因以胎盘因素居首位（45%）。胎盘因素中以中央型前置胎盘最为常见，其次为胎盘植入、粘连及胎盘早剥。目前剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要手段，它能迅速结束分娩，达到立即止血的效果，对母儿相对安全。但在手术中亦可能发生大量出血，因此手术切口原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇和胎儿失血。胎儿娩出后，立即注射缩宫药物，迅速徒手剥离胎盘。如发现合并植入性胎盘，不可强行剥离，根据植入面积大小分别处理，缝扎局部病灶促其坏死，或行子宫全切术。子宫切除手术是阻断大出血的有效措施，手术简便、快捷、出血少，但决定子宫切除时应把握好时机，切勿在产妇严重休克、循环衰竭时才考虑子宫切除手术。

3.2 胎盘早剥

胎盘早剥合并子宫卒中，常发生在重度妊高征患者，胎儿常死亡，剖宫取胎术中宫缩乏力出血，各种保守处理无效时，应果断切除子宫，控制出血及阻断凝血活性物质继续进入患者体内激发DIC。剖宫产取出胎儿及胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫，如有子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若子宫色泽不变，收缩不佳，发生难以控制的大出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

3.3 子宫收缩乏力

对产程过长、双胎、巨大儿、羊水过多等易发生宫缩乏力的产妇，术中胎儿娩出、吸尽羊水后立即使用缩宫素加强宫缩，以预防和减少出血，如出血较多，应立即按摩子宫，同时给予缩宫药物，出血控制不理想时可行宫腔纱布填塞术，为产妇的进一步抢救赢得时间。如上述方法无效，可酌情选择子宫动脉上行支结扎术或髂内动脉结扎术，重者立即行子宫切除术。目前因产时保健的加强，产程过长已得到控制，加之强而有效的宫缩制剂的临床应用，子宫收缩乏力导致的子宫切除术已明显减少。

3.4 子宫破裂

是产科急症子宫切除的又一主要原因，主要与产时宫缩过强、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、粗暴按压腹部助产、前次剖宫产子宫瘢痕裂开有关。需切除的子宫常常裂伤严重，多累及子宫动静脉，出血多而迅速，孕产妇休克发生率高，应尽快结扎血管、切除子宫才能止血。由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率已有显著下降，国内外报道发生率为1∶1235～1∶18500。