剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治分析

刘建康

江苏省射阳县第二人民医院妇产科（224300）

近十余年来，随着围生医学的发展及剖宫产术式的改良，剖宫产术已成为处理高危妊娠的重要手段之一，甚或成为不少年轻孕妇结束分娩的首选，剖宫产率与术后并发症均有明显的升高，腹壁切口子宫内膜异位症也随之增加[1]。本文回顾性分析2004年1月至2010年8月15例腹壁切口内膜异位症患者的临床资料，探讨其诊疗特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例患者年龄24～38岁，全部有剖宫产史，1次剖宫产13例，2次剖宫产3例；腹壁纵切口4例，横切口12例，术后切口愈合良好。

1.2 临床表现

剖宫产术后7个月～3年出现在腹壁瘢痕处或其周围部胀痛，平均2.13年，逐年加重，在腹壁瘢痕处或较深处可扪及硬而有压痛的结节或包块（小如豆粒，大者可致7～8cm），随着月经周期而进行性增大、变硬、压痛或隐性胀痛，于月经过后变软缩小，亦有持续性隐痛者。检查：可扪及进行性增大的腹壁瘢痕周围结节或包块，质地偏硬，边界欠清，活动差，不同程度的触痛，以月经期为著，结节表面皮肤颜色无异常，无破溃。均为单发病灶，就诊时病灶大小为2～5cm，平均为3.23cm，术前超声提示切口深方无回声区，内部回声不均，检测血清CA125均在正常范围。

1.3 治疗方法

①期待疗法15例患者中3例有生产二胎的要求，故当再次妊娠后疼痛缓解至消失，再次剖宫产术时，将病灶切除，术后坚持母乳喂养，以推迟月经来潮，巩固疗效。②另外12例行手术治疗，在硬膜外麻醉下行腹壁切口内膜异位结节切除术，病灶均在腹直肌筋膜外，切除范围为病灶外围0.5～1.0cm，均完整切除病灶，术后腹壁切口减张缝合，予抗感染治疗，切口愈合良好。

2 结 果

术中顺利，病例术后病理切片均证实子宫内膜异位症。切口愈合良好，无切口感染，4例患者术后给予米非司酮口服行3个月停经治疗，随访1月～5年，未见复发。

3 讨 论

子宫内膜异位症是一种良性疾病，但易于浸润扩散和复发，被称为“良性病变，恶性行为”[2]，虽然子宫内膜异位症病因学说众多：种植学说、化生学说、免疫学说，但学者认为是内膜种植所致[3]，见于手术时将子宫内膜带至切口处，在该处种植形成子宫内膜异位症，本组病例全部有剖宫产史，临床资料显示，射阳县第二人民医院15例该病患者均系剖宫产术后并发所致，横切口较纵切口易发此病，任何年龄的生育期妇女，剖宫产术后均有发病机会，术后发病的时间统计显示：7个月～3年出现在腹壁瘢痕处或其周围部胀痛，平均2.13年，一般认为与足月妊娠时，孕酮水平高，产后雌激素水平低，哺乳延缓了月经来潮，此时内膜存活种植能力比较低有关，一旦月经恢复，异位的内模就有种植后的生长、蔓延机会，初期感觉不明显，随着月经周期的延续，切口及周围的病灶充血水肿，形成纤维包块，患者感觉疼痛且逐年加重，方引起重视就诊，故于剖宫产术后2～4年发病就诊较多。

腹壁切口内膜异位症诊断并不困难，有剖宫产史，腹壁切口有硬结或肿块，绝大多数的肿块与月经密切相关，经前和月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解肿块缩小。根据典型的病史诊断并不困难，超声诊断无特异性表现，但可用于测量病灶大小、部位、浸润范围及是否合并盆腔内异症，血清CA125对本病无明确诊断意义，本组术前CA125均在正常范围。本病需与腹壁纤维瘤、腹壁血肿及腹壁脓肿相鉴别，必要时局部穿刺抽液检查，更能明确诊断别[3]。

腹壁切口内异症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。且有研究表明，腹壁切口病灶对甾体激素的反应很差。大多文献报道，药物治疗腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症不能达到预期效果[4]，虽能暂时缓解症状，但肿块不能消除，达不到治愈的目的。因此，手术是治疗的首选方法，本病具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此病程越长，病变侵蚀范围越广，越深，甚则侵袭腹膜，一经诊断应及时手术治疗，根治需要彻底切除病灶，切除病灶宁多勿少，以防复发，在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距病灶处1cm，不宜姑息，以免复发，术中标本应送检冰冻病理学检查，以除外子宫内膜异位症恶变的可能，术前和术后可辅助多种药物治疗，以达到降低复发率的目的，达到“化学清理”的目的[5]。本组患者手术时均切除病灶周边1cm正常组织，4例患者术后给予米非司酮口服行3个月停经治疗，随访1月～5年，未见复发。

腹壁子宫内膜异位症的发生与医源性子宫内膜种植有关，故预防较为关键，为了防止以上情况的内膜腹壁种植，建议从以下三方面着手：①降低剖宫产率：严格掌握剖宫产指征并提高产程处理质量及阴道助产技术。②有的手术步骤给予改进，如在手术时尽量保护好腹壁手术切口，缝合子宫时不能穿透子宫内膜层，擦宫腔的纱布不能重复使用，可在最大程度上减少或避免子宫内膜在腹壁的种植。尤其在基层医院，考虑经济的关系，缝合子宫切口与筋膜共用一根肠线的情况应该避免，还应避免用缝合子宫切口的针去缝合腹壁，避免不必要的宫腔操作等；怀疑有子宫内膜落到切口应及时用生理盐水充分清洗切口。③术后提倡母乳喂养，使卵巢功能恢复延缓，月经推迟，这样不利于散落于切口的子宫内膜的种植[6]。

[1]郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想[J].中华妇产科杂志,2003,38(8)：478-480.

[2]李桂荣,韩秀青,高淑凤.腹壁手术切口子宫内膜异位症31例临床分析[J].中国综合临床,2006,22(12)：1143-1144.

[3]张琴美,张春平,柯显培.腹壁切口子宫内膜异位症恶变1例[J].实用妇产科杂志,2008,24(2)：112.

[4]姚焕振.腹壁切口子宫内膜异位症23例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(30)：7499-7450.

[5]王秀英.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例临床分析[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(2)：303-304.

[6]陈秀萍.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症28例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18)：4495-4496.