血液病患者温和气单胞菌败血症伴下肢蜂窝织炎死亡2例①
2010-02-10刘庆珍
刘庆珍
(中国医学科学院血液学研究所血液病医院 天津 300000)
2009年9月至2010年5月,我院先后发生2例温和气单胞菌败血症伴下肢蜂窝织炎死亡,现将相关资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
均为男性,1例27岁,1例37岁,原发病:急性髓系白血病(AML)1例,急性淋巴细胞白血病(ALL)1例,共同点都是化疗后或化疗过程中骨髓抑制期,粒细胞缺乏状态下患败血症,AML在HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案化疗后10d出现败血症,ALL在 VDCLP(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)28d化疗方案,感染发生在化疗第14天。
1.2 标本来源
血培养及蜂窝组织炎感染后组织渗液中均培养出温和气单胞菌。
1.3 药敏试验
采用K-B纸片法,依据NCCLS标准判断结果(药敏结果皆细菌室提供)
2 结果
2.1 流行病学资料
感染分别发生在2009年9月和2010年5月,分布在我院2个病区,发病前皆无明确不洁饮食史。
2.2 临床资料
(1)临床表现:2例均突发畏寒、寒战,体温最高39~41℃,表现为反复高热,伴发双下肢蜂窝织炎,病情进展迅速并出现感染性休克,同时伴发其他败血症情况:伴大肠埃希菌败血症1例,伴表皮葡萄球菌败血症1例。(2)实验室检查:静脉血常规:WBC(白细胞)(0.07~0.4)×109/L,中性粒细胞:0~0.12×109/L,Hb(血红蛋白)37-90g/L,PLT(血小板)(6~36)×109/L,100%处于粒细胞缺乏状态,2例均存在低白蛋白血症,1例低钾血症,1例BUN、CR高,1例总胆红素、直接胆红素、间接胆红素明显升高。
3 治疗
分别用头孢哌酮钠/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,美罗培南、亚胺培南、丁卡、头孢他啶等治疗,疗程2~3d。
4 预后
2例均死亡,发病到死亡2~3d,均先双下肢肿痛,后出现进行性扩大的皮肤瘀斑,后发展到坏死性血泡,蜂窝组织炎,病情进展迅速,最后进展到呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。
5 药敏实验
对温和气单胞菌进行了16种抗生素的敏感性实验,对氨苄西林耐药,对哌拉西林、环丙沙星敏感,对碳青酶烯类1例敏感,1例耐药,对多数头孢二代、三代敏感,复方新诺明敏感。
6 讨论
此2例患者化疗后骨髓抑制期,粒细胞缺乏,发生温和气单胞菌败血症,逐渐出现败血症,感染性休克伴双下肢蜂窝织炎,并进展迅速,积极应用体外实验敏感药物抗感染治疗,效果不佳,病情进展迅速,感染扩散,在2~3d的时间里,进一步出现多脏器功能衰竭而死亡,可见温和气单胞菌毒力之强。
温和气单胞菌属于气单胞菌属,现确认的气单胞菌属已有14个气单胞菌表型种和16个基因种[1]。他们广泛分布于自然界 ,可从河水、海水、土壤中分离,90%感染发生于气候温暖、潮湿的夏秋季节。感染菌组成以嗜水气单胞菌及温和气单胞菌为主,而温和气单胞菌产生肠毒素及细胞毒素的能力更强。温和气单胞菌根据生长温度可分为两群:喜寒性一群主要引起鱼类疾病;喜温性一群可致人类疾病,包括胃肠炎、蜂窝织炎、脓庖性坏疽、败血症、脑膜炎、溶血-尿毒综合症及呼吸道感染等。其致病因子包括产生肠毒素、溶血素、细胞毒素、磷脂酶等。在正常人感染常表现为腹泻,呈自限性;在免疫缺陷患者如肝纤维化及恶性肿瘤,可发生各种胃肠外严重感染,病死率达30~70%[2]。它为少见机会性感染,表现为发热、休克,可累及软组织致肌肉坏死。分离出的菌株对环丙沙星普遍敏感,对二、三代头孢菌素亦多敏感,但对血液病临床常用的哌拉西林及亚胺培南耐药率分别达11.1%及35.6%。其机制与温和气单胞菌可产生广谱及针对碳青霉烯类的β-内酰胺霉有关[3]。温和气单胞菌虽对常用抗生素敏感,但治疗失败,预后不良,原因与患者重度粒缺时自身抗感染能力差及其产生的致命性毒素强有关。在免疫力健全人群,可经由外伤创口、胃肠道等入侵。在恶性肿瘤等免疫缺陷患者,经常无明确侵入门户,有报道在这些人群胃肠道可有温和气单胞菌克隆性定植,考虑仍可能由消化道途径入侵,提醒临床工作人员以后要对此菌感染提高警惕,对于血液病患者化疗后肠道粘膜损伤,特别是骨髓抑制期的患者,加强无菌观念宣教,注意饮食卫生,同时适当的预防性肠道清除治疗,减少此类感染的发生,使患者平安度过骨髓抑制期。一旦发生感染,及时加用敏感的抗感染药物,为控制病情争取时间,从而尽力挽救患者生命。
[1]胡静仪编译,王金良审校.气单胞菌属分类与鉴定方法[J].国外医望临床生物化学与检验学分册,2004,9(25):5.
[2]Moan-Shane Tsai,Ching-Yuan Kuo,Ming-Chung Wang,et al.Microbiol Immunol Infent,2006,39:150~154.
[3]Rossolini GM,WalshT,Amicosante G.The Aeromonas metallobeta-laceam as es:genetics,enzymology,and contribution to drug resistance[J].Microb Drug Resist,1996,2:245~252.