老年健康管理方略研究

张砚, 胡春平

2009年 3月 11日,联合国经济和社会事务部人口司发布了《世界人口前景》2008年订正本,报告指出现在全球年龄达到或超过 60岁的老龄人口总数已达 7.39亿。其中,在较发达国家,老年人口总数正在以平均每年 1.9%的前所未有的速度增加,预计到 2050年将由现在的 2.64亿增至 4.16亿;在欠发达国家,人口中老年人的比例正在以每年超过3%的速度增加,预计将由 2009年的 4.75亿增加到2050年的 16亿[1]。根据国家统计局 2009年 2月26日发布的《中华人民共和国 2008年国民经济和社会发展统计公报》,2008年末我国总人口为 13.28亿人,60岁及以上人口达 1.59亿,约占全国总人口的 12%[2]。并且中国是一个“未富先老”的国家,在养老、医疗、长期照料服务等社会保障制度很不完善及城乡二元结构尚未根本改变的情况下,如何解决世界上规模最庞大的老年群体的各种困难和问题,这是任何发达国家没有遇到的,也是其他发展中大国前所未有的严峻课题。除此之外,不容忽视的是,从 1978年开始实行计划生育政策 30年以来,中国的家庭结构发生了巨大转变。第一代独生子女已进入婚育年龄,所谓的“421”问题已经出现,即一对夫妇在供养 4位老人的同时,还要抚养一个孩子,这就使传统的家庭养老模式不堪重负。老龄化既有养老问题,又有健康问题,还有社会问题,这是一个沉重的经济社会负担和疾病负担。

1 医疗卫生费用不断增长

我国近年来卫生经费的总额逐年在增加。从1990～2003年,卫生总费用由 747.4亿元增长到6623.3亿元,政府预算卫生支出从 187.3亿元增长到 1137.8亿元,个人卫生支出由 267.0亿元增长到 3677.0亿元,人均卫生费用也由 65.4元增长到512.5元[3]。高额的医疗费用支出是政府财政和家庭个人都难以承受的,导致群众对就医产生了强烈的抵制情绪,“看病贵、看病难”的问题成为近几年老百姓最关注的问题之一。2003年我国患病人次数为 50.8亿,与 1993年调查相比增加 7.1亿;2003年我国因病就诊人次数为 48.0亿,却比 1993年调查减少 5.4亿。城乡居民 48.9%的有病不去就诊,29.6%应住院而不住院。城乡贫困户中,“因病致贫”的比例为 30%,成为第一位的致贫原因。这些调查数据显示了我国因医疗费用不断增加而带来的严重后果,人们的生命健康得不到有效保障。

2 国内外健康管理发展现状

2.1 健康管理

健康管理首先在美国被提出,目的是为了遏制不断增长的医疗费用支出,平衡不断增长的医疗健康需求和有限的医疗资源间的矛盾[4]。健康管理,就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程,也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程[5]。

健康管理是基本医疗卫生保障不断深入发展的一个必然趋势,它能够更有效地保障个人健康、降低医疗费用、提高人力资源质量。黄建始[6]在《中国的可持续发展离不开健康管理》中说:“认真管理我国的健康资源是中国可持续发展的当务之急。中国能否实现可持续发展的关键是中国能否解决国民的健康问题,国民的健康资源是可持续发展的根本。”

健康管理的基本步骤:第一步是个人健康信息的管理,关键是周期性的健康体检和建立个人健康档案;第二步是根据个人健康信息进行健康及疾病风险性评估,并通过评估结果制定健康计划;第三步是具体实施健康干预,通过纠正不良生活习惯、控制健康危险因素来实现健康计划的目标。

2.2 老年人健康管理

据统计,从 1993～2003年的 10年间,我国 65岁以上老年人数增加 27%,老年人患病人次数增加1.6倍,慢性病例数增加 1.1倍,老年人门诊和住院医疗费由 164亿增加到 1487亿,占总费用比重由12%上升到 26%。我国门诊和住院费用由 1363亿元增加到 5838亿元,其中 30%归因于老年人医疗费用的增长(第 3次卫生服务调查)。随着人口老年化的不断加剧,探索一种综合的老年人健康管理模式成为缓解老年人医疗费用的不断增长、保障老年人晚年幸福生活的重要途径。

英国在 2001年推出了一项针对 60岁以上老年人享受卫生服务的10年计划 NSFOP(NationalServiceFrameworkforOlderPeople),该项目是基于老年人在卫生服务中遭受歧视、不受重视,并且得不到应有的良好服务而开展的。它的目的是为了在公共卫生服务中,提高老年人的待遇、提高公众对老年人的关注度、使老年人能够享受到受尊重、公平的服务,同时探索专门针对老年人的包括预防、治疗、护理的综合性卫生服务模式[7]。这项计划目前已经提出了 8项标准,其中包括老年人减少摔跤、脑卒中和不良精神状况的策略及改善护理,还要求服务提供商为老年人预防慢性病提供咨询[8]。奥地利格拉茨(Graz)医科大学在施蒂里亚的几个地区申请 2006～2070年间应用一种新的健康管理模式,旨在改善老年人的健康管理状况。这个示范项目应该培养一种以社区为导向的文化和一体化服务,它鼓励卫生专业人员在初级保健工作中,发展、实施和评价最佳实践的模型,并且通过以问题为导向的研究来加强知识基础[9]。

苏州市在健康城市创建过程中,通过长期的实践,摸索出一套健康管理的有效方案,即在控制健康危险因素和养成健康生活方式的同时合理用药,实现知-行-果的循环,促进健康行为的形成。一项对287位离休干部的健康管理调查显示,这种方案很有效果,通过 2年的健康管理,老年人的空腹血糖、血压、血脂、代谢综合征等问题都有不同程度的改善[10]。中山市对社区中、老年人进行个体化的健康管理,他们在管理后的管理率、知晓率、好转率、治疗率明显高于管理前,其危险因素明显低于管理前,在统计学上有显著性意义[11]。

3 老年人健康管理的综合策略

3.1 心理健康管理

老年心理健康是指个体内部心理过程和谐一致,与外部环境适应良好的心理状态。具体表现在5个方面:认知功能正常、情绪积极稳定、自我评价恰当、人际交往和谐、适应能力良好。目前在老年人群中广泛出现的“离退休综合征”、“空巢综合征”等都是由于老年人心理自调不足、家庭温暖不够、心理健康问题得不到重视,最终引发身体机能障碍。中国科学院老年心理研究中心的研究显示,老年人心理健康与身体健康、居住环境、社会参与度、社会文化氛围和养老保障等密切相关,还与所在地区经济发展水平相关。还有研究表明,社区给予一定的支持、护理、心理干预,可以有效地提高老年人的心理健康水平[12]。

3.2 生活方式管理

生活方式与人们的健康和疾病息息相关,良好的生活方式可以消除或减少健康危险因素,从而减少许多疾病的患病风险。“大庆糖尿病 20年长期跟踪随访研究”项目研究发现,经过 6年饮食和运动生活方式干预,糖尿病前期患者预防或推迟糖尿病发生长达 14年[13]。生活方式管理是通过健康促进技术,比如行为纠正和健康教育,来保护人们远离不良行为,减少健康危险因素对健康的损害,预防疾病,改善健康。在实践中,可以运用健康教育、激励、训练和推广健康行为等方式技术来促进人们改变生活方式。

3.3 慢性病、多发病的管理

我国总人口中慢性病的患病率仅为 169.8‰,而老年人却占 540.3‰,年均患病天数为 64天。在65岁以上人口中,主要患有白内障、抑郁症、糖尿病、老年性痴呆疾病,而且有 42%的老年人同时患有两种以上疾病。老年慢性病、多发病的管理包括预防、治疗、护理的全部过程。据研究显示,影响老年人慢性病患病率的因素有年龄、吸烟情况、体质量指数、精神状况、体育锻炼等,干预或控制这些因素可以有效地预防慢性病的发生发展[14]。许多研究结果表明,社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用,例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等,都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。目前也有许多疾病管理研究项目,如糖尿病管理、心脏病管理等,已经制定了该种疾病的综合防治策略;社区卫生服务机构应建立专业的慢性病防治护理小组,根据这些慢性病管理规范,为慢性病患者提供服务。

3.4 建立健康档案

健康档案是用来记录一个人的生命体征变化及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件,具体内容主要包括:个人的生活习惯、过敏史、既往病史、诊断治疗情况、家庭病史及历次体检结果等。它是一个动态、连续且全面的记录过程,通过其中详细完整的记录,为每个人提供全方位的健康服务。老年人记忆力衰退,其表达、认知能力也有不同程度的下降,医生问的许多问题都难以准确回答,这就给医生诊治带来了一定的困难。然而,一个详细的健康档案就可以解决这些问题,它可以让医生更仔细、全面、准确地了解老年人的身体情况,从而更有效地诊断治疗或指导老年人自我保健康复。

3.5 建立健康管理信息平台

健康管理信息平台可以与因特网和手机联机,健康信息可以实时共享、随时查询。信息平台的功能包括:①网上进行健康体检预约登记;②网上查询健康档案;③网上生活习惯调查和评估;④网上查询保健计划;⑤网上随访干预指导;⑥网上咨询。目前有些新的信息技术可以引进到健康管理信息化平台的建设中:蓝牙生命信息监测器,主要用来随身携带、无创监测生命信息,比如血压、脉搏等。监测的结果通过蓝牙同手机联机,把数据传递到手机中的自助健康管理平台中。手机自助健康管理平台,是一个基于手机的软件系统,用来进行健康信息的采集、健康科普知识的查询、开展自助的健康管理。该平台通过蓝牙通讯技术同蓝牙生命信息监测器相连,接受监测器采集的数据;该平台通过移动 WAP同健康档案存储平台相连,能够进行双向的、即时的数据传输,从而实现手机携带者同健康管理师的实时通讯。

3.6 建立老年人就医绿色通道

从社区卫生服务机构到医院,为老年人建立一个就医绿色通道,保证老年人能够方便、及时的就医,保障老年人从入院开始就享有特殊照顾,防止老年人因无人陪同照顾而发生摔倒等意外情况。医院内应组织一些对老年人护理有专业知识和丰富经验的护理人员,设立一支专门的老年人护理小组,他们能够更了解老年人的需求,具有更强的耐心和责任心,能够更细致、更准确地处理突发事故,能够更有效地给予老年人全面周到的护理。医院和社区的信息要求互通,保证医务人员在老年人入院时能更快速而准确地了解老年人的身体情况,从而进行更好、更有效地处理。

[1] 席来旺,吴云.联合国报告称世界人口到 2050年将超过 90亿[EB/OL].(2009-03-11).http://world.people.com.cn/GB/57507/8948011.html.

[2] 新华网.中国的人口[EB/OL].(2009-02-26).http://news.xinhuanet.com/ziliao/2003-01/18/content-695553.htm.

[3] 姚晓曦,胡国臣.中国卫生年鉴[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[4] 黄建始.美国的健康管理:源自无法遏制的医疗费用增长[J].中华医学杂志,2006,86(15):1011-1013.

[5] 陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.1.

[6] 黄建始.中国的可持续发展离不开健康管理[J].疾病控制杂志,2006,10(3):215-218.

[7] ManthorpeJ,CloughR,CornesM,etal.Fouryearson:theimpactoftheNationalServiceFrameworkforOlder Peopleontheexperiences,expectationsandviewsofolderpeople[J].AgeAgeing,2007,36(5):501-507.

[8] BileyA.NationalServiceFrameworkforOlderPeople:promotinghealth[J].BrJNurs,2002,11(7):469-476.

[9] SprengerM.Integratedhealthmanagementfortheelderlyinseveralregionsofstyria2006-2070[J].EurJ PublicHealth,2005,15(suppl.1):33.

[10] 陈建勋.健康危险因素评价报告引导干预的效果评估[A].苏州市健康管理文集[C].苏州:第二届世界健康城市联盟大会组委会,2006.

[11] 刘勇,濮欣,王伟英,等.中山市社区中老年人个体化健康管理模式的研究[J].中国全科医学,2007,10(5):406.

[12] 李卫红.社区护理干预对老年人心理健康的影响[J].卫生职业教育,2008,26(20):122-123.

[13] 李光伟.大庆糖尿病 20年长期跟踪随访研究[J].中华内科学杂志,2006,45(2):223.

[14] 刘斌,朱美英,张战赛,等.上海市松江区中老年居民慢性病危险因素研究分析[J].疾病控制杂志,2008,12(3):281-282.