人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效及注意事项分析

张建选 王鹏团

（新乡市第二人民医院骨科 河南新乡 453000）

我们对2007年10月至2009年 l月施行的90例人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者进行随访，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组90例股骨颈骨折患者，男性43例，女性47例；年龄60～81岁，平均70岁，左髋38例，右髋52例；骨折类型：新鲜骨折(头下型)76例，陈旧性骨折14例；骨折原因：跌伤45例，交通损伤41例，压伤4例，无病理性骨折病例；头下型36例，头颈型22例，经颈型32例；GardenⅢ型51例，GardenⅣ型39例。

1.2 方法

入院后对患者立即行持续皮牵引，做好术前检查，给予适当的药物治疗，纠正内科疾病的发展，如心脏病、高血压、糖尿病和脑血管疾病等。手术均在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。采用侧卧位，患侧在上，固定维持骨盆于垂直位，取后外侧切口，逐层依次切开，切开关节囊后使髋关节后脱位，暴露出小转子，标记股骨颈截骨线并截骨，切除股骨头。用髋臼拉钩暴露髋臼，将选定的髋臼杯连接到臼杯植入器上。若为骨水泥假体先将搅拌均匀骨水泥涂于髋臼假体顶面及锉磨后髋臼，然后在外展45°和前倾位15°打入髋臼。使用开口器从股骨大粗隆内侧凿人股骨近端髓腔，去除骨质,用髓腔绞刀及髓腔锉扩髓至合适大小保留合适的髓腔锉，套上合适股骨头假体复位髋关节，复位髋关节后，根据关节稳定性、活动度和外展肌张力选择股骨头假体，用丝线将切开关节囊和外旋肌缝合，放置引流管1枚，逐层缝合手术切口,术毕。

1.3 术后功能锻炼

维持患肢外展中立位，嘱病人及家属行踝关节屈伸活动，并应用下肢静脉泵，每天2次，每次l0min，48h后开始采用CPM机锻炼，每天1次，每次30min，1周后改为每天2次。术后引流量<50mL/24h时拔管，术后3～5d下地扶助步器负重行走锻炼，应用抗生素7d，低分子肝素钙5000UIHqd5～7d，监测凝血变化，补充血容量，保持水电解质平衡，防止脑卒中发生，应用奥美拉唑3d预防消化道应激性损害。

1.4 评分标准

按Harris评分标准，从疼痛程度、关节功能及关节活动度、畸形4个方面进行评定，Harris评分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

2 结果

本组手术时间60～135min，平均80min，出血量200～700mL，平均500mL。术后3d～3周可下地行走,髋关节无疼痛或只有轻度疼痛81例，髋关节活动度好，无术后感染、下肢静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动、沉等并发症，术后X线显示人工假肢位置好。随访6个月～5年，对90例进行Harris评分，优64例占71.1%，良18例占20%，中等8例占8%。

3 讨论

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。老年人发生骨折有两个基本因素:(1)骨强度下降;(2)老年人髋周肌群退变，不能有效地抵消髋部有害应力，加上骨质疏松，使摔倒导致的股骨颈骨折在临床中较多见。

骨不愈合和股骨头缺血性坏死是内固定治疗股骨颈骨折面临的最大难题。内固定术是恢复正常髋关节的唯一希望，但是有非常高的失败率。文献报道[2]，一般内固定术后平均33%的患者要发生股骨头缺血性坏死,而全髋关节置换虽说用假体替代，却能避免上述情况。一些学者[3]认为治疗老年性股骨颈骨折的手术治疗方法应结合患者年龄、移位程度、身体的健康状况，体重、术后活动量、骨密度、髋臼、股骨骨质情况、假体的使用年限等作为术式选择的主要依据,及患者接受何种手术的条件,术者对术式的熟练程度等综合作出决定，不能因为内固定术后有一定的并发症发生而舍弃。Bhandari等[4]综合298位骨科医师的调查结果发现，大部分骨科医师主张对较年轻患者(50岁以下)采用内固定方法，对老年患着（70岁以上）采用关节置换，而对年龄处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。

对于有其他系统感染或潜在感染，一定要先控制感染后再行手术，以免术后关节感染，手术失败。对于老年人，为早日下床行走，避免卧床并发症，应选择水泥型关节假体，IorioR[5]通过长期的随访证实骨水泥型股骨头置换后患者髋部疼痛较非骨水泥型股骨头置换后髋部疼痛要轻，而且功能还好；对于髋臼发育不良的，要植骨增大髋臼深度，水泥固定，并用防脱的水泥型全髋，锉髋臼时，避免将髋臼锉透，以及假臼形成时注意是否有夹层臼；对于转移瘤患者，一般身体状况许可的情况下，生存期在半年以上的可给予水泥型髋关节置换；对于骨折侧为平时负重侧，应给予全髋置换，减少髋臼摩擦，术后髋关节疼痛并发症；对于偏瘫侧骨折，臀中肌肌力大于3级以上，骨折前能行走的，行髋关节置换；对于髋臼有病变的如骨性关节炎，可给予全髋置换；围手术期，注意正确康复锻炼，纠正术前，术后并发症。

积极治疗术前原有的合并疾病并防治下肢深静脉血栓等并发症。早期系统指导患者功能锻炼， 麻醉苏醒后即指导患者进 行患肢股四头肌舒缩训练，术后24～48min拔除引流管后即指导患者进行患肢直腿抬高训练，术后48h开始使用CPM进行患肢功能锻炼，术后3～5d下地扶助步器负重行走锻炼，促进关节功能恢复。定期随访，了解患者术后康复情况。在术后12个月时患者髋关节Harris评分为82～96分，平均89.7分,优64例占71.1%,良18例占20%,中等8例占8%。优良率92%,无严重的并发症出现。取得了良好的临床效果，值得基层医院推广应用。

[1]胡三保,唐子华,王绍光,等.老年患者髋部骨折治疗方法的选择与预后探讨[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):688～670.

[2]李小群,杨利学,王小玲,等.小切口人工髋关节置换术在高龄患者应用的体会[J].广西中医学院学报，2009,12(3):15～17.

[3]Chua D,Jaglal SB,Schatzker J.Predictors of early failure of fixation in the treatment of displaced subcapital hip fractures[J].J Orthop Trauma,1998,12:230～234.

[4]Bhandari M,Devereaux PJ,Tornetta P 3rd,et al.Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients.An international survey[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(9):2122～2130.

[5]Iorio R,HealyWL,Lemos DW.Appleby D,Lucchesi CA, Saleh K,1.Displaced femoral neck fractures in The elderly:outcomes and cost effectiveness[J].Clin Orlhop,2001,383:229～242.