高龄患者髋部骨折围手术期血栓性疾病的预防护理①

任海涛

(首都医科大学附属北京安贞医院骨科 北京 100029)

老年血栓性疾病(senile thrombotic disease )是指:血液成分在心脏和(或)血管腔内形成的血凝块,称为血栓形成。临床上出现血栓的病理现象,称为血栓性疾病。根据血栓形成的部位可分为动脉血栓性疾病(冠心病、缺血性脑血管病及糖尿病等)。与静脉血栓性疾病(肺梗死及深层静脉血栓形成)两类[5]。血栓性疾病发病率随增龄而升高,在美国每年老年人患本病人数已达20万,其中死亡5万人,我国虽低于欧美国家但因人口众多发病人数也相当可观[5]。我科于2002年9月至2010年4月共收治髋部骨折的高龄患者304例,并发下肢动脉栓塞2例,深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)9例,肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)4例,下肢动脉栓塞发生率为0.7%,DVT发生率为3%,PTE发生率为1.3%,现将我科采取的预防护理措施报道如下。

1 临床资料

本组髋部骨折患者304例,男102例,女202例平均77.5岁。其中60～69岁59例,70～79岁141例,80岁以上的104例。股骨粗隆间骨折158例,股骨颈骨折146例,行髋关节置换术38例,股骨头置换术81例,复位内固定术185例。骨折前合并有糖尿病68例、冠心病95例,动脉粥样硬化症60例,房颤18例,高血压132例,脑梗51例,其中许多患者同时合并几种内科疾病。本组2例下肢动脉栓塞,9例DVT,4例PTE的患者中,术前均合并糖尿病、高血压、心血管疾患等,其中1例DVT继发PTE。

2 方法

2.1 对入院患者进行全面综合评估、加强宣教

患者入院后护士详细询问病史,对高龄患者合并动脉粥样硬化、慢性肺栓塞、糖尿病、心脑血管疾病、高血压、心功能不全、肥胖等高危因素的患者,进行详细的评估,针对血栓性疾病高发的危险因素向患者讲解发生的原因及后果,引起患者的重视,讲解术后功能锻炼对预防血栓的重要性,使患者懂得在医护人员的指导下积极主动配合护理治疗及康复锻炼。术前评估患者心功能情况,控制血压、血糖,预防心脑血管病,进行心电图、胸片、血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。术前纠正患者不良的生活习惯如:劝导吸烟者戒烟,防止尼古丁刺激引起静脉收缩。嘱患者摄入低胆固醇、低脂,富含纤维素的饮食。多饮水,保持大便通畅,避免因便秘增加腹压,影响下肢静脉回流。

2.2 密切观察病情变化

围手术期的观察对早期发现血栓极其重要:(1)动脉血栓的征象①疼痛:包括肢体疼痛、胸痛。②肿块:肢体局部出现肿块。③无脉:足背动脉博动消失。④苍白:肢体远端手指和足趾皮肤苍白。特别是下肢抬高后皮色迅速变白。⑤坏死:下肢远端坏死、变黑。⑥其他内科表现:如胸闷、呼吸困难、不能平卧、口角流诞、语言不利、半身麻木等。(2)重要脏器动脉血栓的表现①心肌梗死:胸痛、SI段抬高。②脑梗死:偏瘫、失语、意识障碍。③肺梗死:呼吸困难、胸痛咳嗽、咯血。(3)深静脉血栓形成的征象下肢深静脉血栓形成,临床表现为下肢肿胀,局部皮温升高,湿疹,溃疡等。本组有3例肺栓塞患者有轻微的临床症状,偶感咳嗽,胸闷憋气,无咯血,昏厥,呼吸困难的症状,经胸片、D-Dimer、血气分析等综合检查确诊为肺栓塞,本组2例下肢动脉栓塞患者患肢出现皮肤苍白、皮温低、触痛、足背动脉博动消失等症状,经彩色多普勒超声确诊下肢动脉栓塞。9例DVT有患肢肿胀,皮肤温度升高、疼痛逐渐加重、压痛明显,经彩色多普勒超声确诊为DVT,均给予及时诊治,取得满意疗效。

2.3 患肢的管理

(1)给予患肢下方垫入适当厚度的软枕,髋膝关节稍屈曲,使之高出心脏水平20～30cm,但避免在 窝下垫枕。穿医用弹力袜,医用弹力袜可促进下肢静脉血回流,预防下肢深静脉血栓形成。术后密切观察患肢伤口有无渗血,伤口引流接负压吸引,保持有效负压及通畅,防止引流管扭曲、堵塞,若引流不畅易导致局部血肿,压迫血管使血流缓慢。观察患肢皮肤温度、颜色、感觉,足背动脉博动情况,肢体有无肿胀及肿胀程度等。

(2)早期进行患肢功能锻炼,每天指导患者主动进行踝关节旋转及用力背伸跖曲运动,每个动作保持10s,20次/组,4组/d,被动挤压腓肠肌及按摩下肢肌肉,从踝关节开始逐渐按摩至腹股沟区,10～15min1次。指导患者主动进行踝关节背屈、伸直膝关节、绷紧腿部肌肉,收缩5s,放松5s,使股四头肌和小腿肌肉等长收缩。对于不能主动配合的患者,给予被动活动及按摩,改变血流滞缓状态。

2.4 体位的管理

手术麻醉恢复后,指导患者进行深呼吸,每2～4小时变换体位1次,给予翻身拍背咳痰,协助用健侧下肢和双上肢支撑床面做抬臀动作。指导双上肢做上举、扩胸运动,健侧下肢做直腿抬高、屈伸髋、膝、踝、足趾各关节的运动。这些活动可加速血液流速,预防DVT的发生。

2.5 疼痛管理

及时观察掌握患者疼痛的部位、性质和程度,针对不同的疼痛给予相应的治疗处理。我科常规术后给予镇痛泵止痛,未用镇痛泵者需要时及时给予镇痛剂如杜冷丁50mg皮下注射,用药期间注意加强对呼吸的观察。

2.6 血管的管理

保护血管,避免输入对静脉壁有刺激的药物。套管针留置3d拔除重置,避免在下肢静脉输液,尤其避免对股静脉和股动脉的穿刺。静脉穿刺时预防静脉壁受损,有计划的使用上肢静脉输液,避免在同一静脉同一部位反复穿刺,输液结束时采用正压封管的方法,用生理盐水2～3mL即边注药边退针,避免药液残留损伤血管内皮细胞。

2.7 用药的管理

依发展阶段选药:(1)高凝状态:尚未形成血栓,此阶段应用以下措施。①抗血小板疗法:可选用肠溶阿司匹林(50～100mg/d)。用药期间,用血小板聚集试验监护。此类药物对动脉血栓性疾病有一定的疗效。②抗凝疗法:阻止血栓的形成与扩大,但对已形成的血栓无效。肝素在防治急性静脉血栓形成,尤其是周围静脉和肺栓塞有较好的疗效,我科采用低分子肝素腹壁皮下注射的方法预防术后血栓,根据体重给予0.4～0.6mL,每日1次,持续10d。用药期间,密切观察伤口引流量、皮肤、黏膜有无出血点、淤斑及鼻腔、牙龈有无异常出血、针眼有无渗血,进行凝血酶源时间监测。华法林常用于慢性静脉血栓形成,监测凝血酶原时间维持在25～30s,过量可用维生素K对抗。③降低血黏度疗法:选用低分子右旋糖酐250～500mL静脉缓慢滴注,每日1次,7d为1个疗程。但有资料显示,低右易造成出血倾向,诱发心衰,应予注意;(2)血栓形成:采用溶栓疗法仅适应于新近形成的急性动静脉血栓,其疗效与血栓形成的时间有关。(3)血栓栓塞:应用抗血栓疗法或手术取栓[5]。本组2例下肢动脉栓塞,9例DVT,4例肺栓塞PTE,经抗凝、溶栓、手术取栓等治疗,取得了满意疗效。

3 讨论

老年人具备血栓形成3大因素:(1)血管壁的损伤;(2)血液凝固性增高;(3)血流的速度减慢、停滞或有旋涡。老年人的血管多有不同程度的粥样硬化和血管内皮损伤,清除凝血酶的能力减弱,不能抑制血小板凝集。再加上血管壁深层的胶原纤维和基底膜暴露,也有促进血栓形成的作用[5]。不良生活习惯如吸烟可使血管收缩,血压上升,脂代谢紊乱,血管硬化,增加血液粘稠度,使血流缓慢,易促成微小血块生成,进而凝聚成以堵塞血管的大凝块。另外,骨折创伤手术应激可使血细胞、血小板黏附性增强,纤维蛋白、血小板增多;手术造成失血、脱水导致血液浓缩,血细胞相对增多;均可使血液处于高凝状态。骨折创伤术后肢体活动受限,需长时间卧床,心输出量减少,静脉回流缓慢,均使得血流处于相对淤滞的状态,是易致血栓形成的原因。疼痛引起的应激反应可引起血小板粘附功能增强,纤溶功能降低,使得病人处于一种高凝状态,加之疼痛引起交感神经系统兴奋,儿茶酚胺水平增高,小血管收缩,极易形成血栓栓塞。术中长时间被动体位、下肢过度牵拉和旋转、深静脉和静脉穿刺等操作均可直接或间接损伤血管壁,增加血栓形成的风险。

针对以上高危因素,对高龄患者要做好术前细致的评估,积极控制原发病,纠正患者不良的生活习惯,降糖降脂控制血压,纠正心律失常,及时进行超声心动监控心房血拴,术后进行严密的观察,在强化抗凝、镇痛治疗的同时,同时给予正确的体位管理,早期进行患肢的功能锻炼,促进患肢血液循环。国外报道髋部骨折患者心脑血管意外1%[7],DVT发生率为超过42%[8],肺栓塞(PTE)发病率15.9%,致命性PE1.9%[6],我科的DVT发生率为3%,PTE发生率为1.3%,无心脑血管病的发生。以上综合的护理管理作用于临床,促使我科的心脑血管事件、DVT、PTE发生率均低于国外文献报道。血栓性疾病严重危害老年人的生命安全和生命质量,其发病率和病死率居各种疾病之首,护士在临床护理中应掌握高危人群存在的危险因素,针对高危因素进行预见性的积极有效的全方位的综合护理管理,真正做到以预防为主,早发现早诊断早治疗,才能有效降低血栓性疾病的发生。

[1]汪钟,郑植栓.现代血栓学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.

[2]黄新艳,胡三莲.高龄患者人工全关节置换术后深静脉栓塞的预防[J].上海护理,2009,9(2).

[3]程建华.老年人围手术期处理[M].贵阳:贵州科技出版社,1997.

[4]罗明.心血管疾病新论[M].上海:同济大学出版社,2006.

[5]蹇在金.现代老年医学精要[M].长沙市:湖南科学技术出版社,1999.

[6]Dahl OE,Caprini JA,Colwell CW Jr,et al.Fatal vascular outcomes following major orthopedic surgery[J].Thromb Haemost,2005,93(5):860～886.

[7]Lawrence VA,Hilsenbeck SG,Noveck H,et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intern Med,2002,162(18):2053～2057.

[8]Piovella F,Wang CJ,Lu H,et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J].J Thromb Haemost,2005,3(12):2664～2670.