内踝上皮支皮瓣在足踝部组织缺损修复中的应用

高翔

(齐鲁石化中心医院脊柱、手外科 山东淄博 255400)

足踝部皮肤软组织缺损在骨创伤临床上较多见,缘于此处组织解剖学上的特点,损伤后易致骨关节及肌腱外露,并发骨关节感染及坏死,治疗较为困难。临床上常采用皮瓣转位或皮瓣移植来修复整形创面[1～2]。用皮瓣修复创面可以加快骨关节及肌腱裸露创面的修复,减少感染、组织坏死等并发症。带胫后动脉内踝上皮支为血管蒂岛状皮瓣在小腿内侧,切取便利,成活率高。本文总结了2002年以来本科采取内踝上皮支皮瓣修复此类缺损共32例,取得良好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收治由各种致伤原因所致足踝部皮肤软组织缺损并骨外露或跟腱外露患者32例,男性20例,女性12例;年龄10～74岁,平均38岁。碾压伤13例,撕脱伤10例,钝器砸伤9例。修复皮肤软组织缺损最大面积6cm×13cm,其中筋膜血管蒂皮瓣19例,带部分皮肤的筋膜血管蒂逆行皮瓣13例。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 麻醉后,过氧化氢、生理盐水、碘伏液反复泡洗伤口。常规消毒、铺巾,彻底清创形成一个相对整洁创面,再次消毒、铺巾。

1.2.2 内踝上逆行皮瓣切取 (1)术前多普勒血流仪探明胫后动脉是否通畅及内踝上皮支血管部位。(2)皮瓣设计:轴线是胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱间中点的连线［1］,轴点在内踝以上3～5cm处。切取范围:内侧缘在胫骨中线前内侧,外侧缘在小腿后正中线,上可近膝关节下缘,根据受区大小,切取皮瓣长和宽各大于受区长宽1～2cm。(3)皮瓣切取:切开皮瓣内、外侧缘及近侧缘皮肤、皮下组织达深筋膜下,在皮瓣近心段甚至达肌膜层。向远端掀起皮瓣至内踝上3～5cm处,找到胫后动脉的筋膜皮支。最后切开蒂部皮肤,小心游离出胫后动脉的筋膜皮支血管,保留蒂部轴线周围3～4cm宽的筋膜蒂,游离皮瓣呈岛状,形成以胫后动脉的筋膜皮支血管为蒂的内踝上逆行皮瓣,岛状筋膜血管蒂皮瓣经皮下隧道转移修复受区创面。不切开蒂部皮肤,则形成带部分皮肤的筋膜血管蒂逆行皮瓣。若筋膜血管蒂长度不足以使皮瓣覆盖踝部或足跟部创面,可沿胫后动脉发出的筋膜皮支向胫后动脉近心端游离并结扎胫后动脉,再向胫后动脉远心端游离1～2cm形成以胫后动脉筋膜皮支+主干血管为蒂的内踝上逆行皮瓣。

1.2.3 供区的修复 供瓣区如面积较小,可尽量缝合;缝合困难行大张自体薄中厚皮移植,打包加压包扎。

1.3 术后处理

术后小腿制动,使皮瓣保持在无张力位,以免蒂部血管受到牵拉而影响皮瓣血运。常规抗炎、活血及抗痉挛药物治疗。10d后打开供瓣区敷料。

2 结果

其中30例皮瓣术后全部存活,术后随访6个月～1年,效果满意。其中1例皮瓣术后坏死,行游离髂腹股沟皮瓣移植修复,1例部分坏死,行植皮术创面修复。患肢能正常步态行走,皮瓣耐磨,效果满意。

3 讨论

3.1 胫后动脉内踝上皮支皮瓣在修复足跟皮肤软组织缺损中的优缺点

目前在对于修复足跟皮肤软组织缺损的各种手术方式中,胫后动脉内踝上皮支皮瓣具有质地较好,耐磨,可部分修复感觉,术后皮瓣外形不臃肿,不影响穿鞋;皮支血管穿出点较稳定,外径较粗大,血供可靠,不牺牲重要血管,手术安全简便;更为重要的是在足跟较小面积缺损修复中,供区可直接缝合;且不影响小腿主要肌群的活动。但对于大面积的缺损,供区需一期植皮,术后影响美观。

3.2 手术注意事项

胫后动脉内踝上皮支皮瓣在修复足跟皮肤软组织缺损手术中应注意以下几方面:（1）术前超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上所有皮支的穿出点,以防止术中出现高位皮支穿出点。术中尽可能保留胫后动脉的各个肌间隙皮穿支,必要时可改携胫后动脉的游离或逆行岛状皮瓣修复。（2）切取内踝上逆行皮瓣时须注意保护血管蒂周围3～4cm左右深筋膜,蒂部采用锐刀切开,层次严格控制在真皮下。在深筋膜下、肌膜上,尽量不用或少用血管钳分离,以免造成血管蒂损伤。（3）不主张用驱血带驱血,这样可以让皮支血管有一定的充盈,有助于皮支血管蒂辨认, 内踝上皮支皮瓣血运可靠,修复范围广,不牺牲主要血管,不需吻合血管,操作相对简单,成功率高,是修复足踝部皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。

[1]王成琪,王剑利,张敬良,等.皮瓣移植术的回顾与展望[J].中华显微外科杂志,2000,23(1):12～14.

[2]魏长月,胡淑文,郭德亮.带感觉神经的小腿内侧皮瓣的解剖及其在修复足跟部软组织缺损中的应用[J].解剖与临床,1998,3(3):132～ 133.

[3]钟世镇.显微外科解剖学基础［M］.北京:科学出版社,1995:203～204.