外伤性脾破裂的临床分析

叶宏伟

(湖南省湘乡市中医院外科 湖南湘乡 411400)

外伤性脾破裂为目前腹腔脏器损伤中常见的疾病,发病率占腹部损伤的20%～40%,常并发失血性休克、多脏器损伤,如处理不当可危及生命,应引起临床医师高度重视。今年来随着我国交通运输业及建筑行业的发展,外伤性脾破裂的并发率有逐年增加的趋势。脾脏是个实质性器官,因其质脆而血供丰富,所以无论是腹部闭合性或开放性创伤,都极易受损而致大出血,常常危及生命。我院外科共收治54例外伤性脾破裂,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2004年1月至2009年12月共收治外伤性脾破裂54例,其中经120救护车接来40例,家属送来医院14例。男31例,女23例,年龄20～30岁20例,30～40岁25例,40～50岁9例。车祸伤31例,坠落伤12例,殴打伤8例,刀刺伤3例。其中复合伤41例,其中合并颅脑外伤21例、血气胸3例、腹膜后血肿2例、肠破裂5例、肝破裂10例、四肢骨折23例,有数例伤者有3处脏器伤。31例伴不同程度休克。损伤程度2000年全国第六届脾脏外科学研讨制定的Ⅳ分级法:Ⅰ级,脾包膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm;Ⅱ级,脾裂伤总长度＞5.0cm,深度＞1.0cm,但脾段血管受损;Ⅲ级,脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断,或脾叶血管受损;Ⅳ级,脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损;Ⅴ级,完全破例或脾蒂严重受损伤。本组Ⅰ级13例,Ⅱ级16例,Ⅲ级19例,Ⅳ级6例,Ⅴ级0例。患者均有不同程度的腹部压痛、反跳痛,以左上腹为主。

1.2 辅助检查及诊断

本组患者均经急诊B超检查,确诊49例,诊断率90.74%,误诊1例1.8%,误诊为宫外孕破例出血;其余4例仅提示腹腔积液。32例予以CT检查,确诊31例(96.88%),1例仅提示脾外形大,另作增强确诊为被膜下血肿。腹穿54例,阳性46例(85.2%),阴性4例(9.1%)。

2 治疗及结果

2.1 治疗方法

(1)非手术治疗:15例,其中治疗成功13例,占总例数的24%,全部病例均为Ⅰ级。(2)手术治疗:41例(76%),包括2例Ⅰ级，0例Ⅱ级，2例经非手术治疗48h后因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗,术式根据脾破裂的程度与部位不同决定,其中脾部分切除3例,脾修补5例,脾修补+脾动脉结扎3例,脾切除+自体脾组织大网膜移植术30例。同时行肝破例修补术10例,肠修补5例,骨折切开内固定13例,胸腔闭式引流3例,颅内血肿清除10例。

2.2 结果

非手术治疗13例中13例治愈,治愈率100%,无死亡。手术治疗41例,40例治愈,治愈率97%。住院时间8～24d,平均10.5d。术后发生并发症23例,其中发热9例,膈下脓肿5例,粘连性肠梗塞5例,脾窝积脓1例,左肺肺炎3例,均经对症治疗后获得治愈。1例Ⅳ级脾破裂合并肝破例及腹膜后血肿,术后2h因多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

脾脏血运丰寓,组织脆弱,易遭受外伤,尤其在闭合性腹外伤中,脾脏是最多见的受损器官。目前推荐的治疗方案为:Ⅰ级脾损伤,可采用非手术疗法或粘合止血修补术;Ⅱ级脾损伤,多数病例可采用粘合止血修补术,部分需行脾脏部分切除术;Ⅲ级脾损伤,采用脾脏部分切除术或全脾切除术,或全脾切除术加自体脾(组织)移植;Ⅳ级脾损伤,应果断行全脾切除术,或附加自体脾(组织)移植。根据明确的外伤史、症状,体征,部分患者合并失血性休克征象,结合腹部B超、CT,诊断多不困难。在没有条件的基层医院或者患者病情不允许行B超或CT等辅助检查时,腹腔穿刺是十分有效的诊断方法。华积德报道多点动态腹穿阳性率高达92.4%,本组腹穿阳性率为85.2%。要做到询问病史详细,查体仔细,尤其是对那些合并伤较多,合并颅脑损伤昏迷者,更应该仔细、系统、动态地观察。对于腹穿阴性者,更应提高警惕,避免误诊。

姜洪池[1]等认为:只要患者选择恰当,15%～20%的成人脾损伤和50%～70%的儿童脾损伤通过非手术治疗方法可获得成功。保守治疗一般选择那些诊断明确,除外其他脏器损伤,血流动力学稳定,出血量小,B超或CT证实为Ⅰ～Ⅱ度损伤者,恢复良好,无中转手术者。

在脾破例救治中应坚持“抢救生命第一,保脾第二”的原则,在不影响抢救生命的前提下,才考虑尽量保留脾。近年来,有人尝试应用介入方法,行脾动脉栓塞术,具有损伤小、康复快、疗效确切、诊治并行等优点。常见的并发症有左侧胸腔积液、脾坏死、脾脓肿、脾内液化、高热、肺不张、自发性脾破裂及急性胰腺炎等。需强调的是,任何病例都难以象分级标准所述的那样明确典型,且脾损伤往往伴有其他实质脏器空腔脏器损伤,病情凶险,往往需联用多种术式和方法,切不可教条。必须遵循抢救生命为先的原则,选择最恰当的治疗措施。

[1]姜洪池,代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志,2006,147:404～405.

[2]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:538～539.

[3]刘强,李铎,刘家锋,等.外伤性脾破裂保脾方法的选择(附46例报告)[J].中国综合临床,2005,2l(3):254～255.