股骨远端粉碎性骨折髁支撑钢板内固定治疗并一期植骨治疗分析体会

李永灵

（广东省五华县人民医院骨科 广东五华 514400）

2009年3 月至2010年4月收治股骨远端粉碎性骨折46例,应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗并一期植骨,取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例,男40例,女6例;年龄20～66岁,平均32岁。左侧26例,右侧20例。交通事故35例,重物压砸伤3例,高处坠落8例。骨折按AO/ASIF标准分型,A3型13例,C2型10例,C3型23例。除5例为开放性骨折外,余均为闭合性骨折。合并胫骨骨折11例,骨盆骨折2例,髌骨骨折4例。

1.2 治疗方法

外侧入路显露股骨髁部及髁上各骨折片,先整复关节面以达到解剖复位,以多枚克氏针临时固定,留出置放钢板的位置。不影响放置钢板的情况下可先直接用加压螺钉固定大骨块,不必取出,初步使髁间粉碎骨折变成髁上骨折,再逐步复位股骨髁上各骨折块。充分利用大骨折块做解剖标志,尽量恢复骨皮质连续以保持股骨体长度,将髁部与骨干复位,于外侧安置股骨髁支撑钢板。在髁部钻孔测深后拧入适宜长度的骨松质加压螺钉,在骨干部位拧入皮质螺钉。在骨缺损处留出1～2枚螺孔,从髂骨取骨植骨,待植骨后再将螺钉拧入植骨块上。仔细修复髌上滑囊等软组织,常规放置闭式负压引流,48h后拔除。术后1d即行患肢股四头肌等长锻炼及踝关节伸屈运动,3d后行膝关节主、被动锻炼,常规术前1d及术后7d应用抗生素。

2 结果

本组无切口感染,随访6～18个月,平均11个月。全部获骨性愈合,有1例由于钢板长度不够而固定松动,骨折畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准［1］,优19例,良21例,可4例,差2例,优良率达86.9%。

3 讨论

股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部,其髓腔逐渐增宽,骨皮质渐薄,以骨松质为主,滋养孔多,血供丰富骨折生长快,骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折,骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损,需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎,骨折线累及关节面,造成关节面的不平整,属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折,

非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果,同时也难以行早期功能锻炼,造成伸膝装置黏连,致使膝关节功能障碍。

3.1 手术的主要目的及原则

手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片,行坚强内固定,恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系,尽可能恢复下肢长度。而对于C3型及A3型骨折,髁上碎骨片较多者,保证股骨远端基本形态及力线即可,不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。

3.2 选择可靠的内固定

对于股骨远端严重粉碎性骨折,使用95°切割钢板在击入刃板时易造成两髁分离,特别是C2、C3型骨折,甚至使骨折更加粉碎。且角钢板易置于内翻或外翻位,从而导致膝内外翻畸形。且95°切割钢板在置入前尚需去除一定量的骨质,可能不利于骨折重建［2］。Merchan等经过5年的随访指出,95°切割角钢板内固定术后优良率仅为52.3%,并发症高达37.5%。

DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉,植入髁间能产生强大的加压作用,可使股骨髁间骨折块加压。植入髁间能产生强大的加压作用,但只适合于C1、C2型骨折。王治等［3］指出应用DCS治疗髁部严重粉碎性骨折,不仅难以达到加压作用,同时由于髁螺钉扩孔时,大量松质骨被去除,使原本粉碎的髁间更加空虚,易造成远期髁螺钉松动。

而股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能,且与股骨下端的解剖结构相吻合,在固定时与骨折部贴合紧密［4］。术中无需预弯塑形,且钢板远端有多个螺孔的植入松质骨螺钉设计,可使用多枚松质骨螺钉多方向加压固定骨块,达到牢固稳定的内固定目的。同时手术操作简便,尤其适合于髁部粉碎性骨折及骨质疏松患者,有利于术后早期膝关节功能锻炼。但必须注意选择钢板时长度应足够,应在近端骨折线以上有4～5个螺钉固定,以防术后钢板折弯、折断。股骨髁支撑钢板可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定,充分应用髁的有效固定空间,易达到牢固固定。

3.3 植骨的选择

股骨髁部为松质骨,骨折时常致塌陷压缩。对开放骨折往往有骨丢失,对严重粉碎骨折则骨片大小不等,均不利于骨片完全填回原处等,从而造成骨缺损,尤其骨折端复位后内侧骨缺损后可遗留空隙,术后易发生内固定断裂和骨折不愈合等并发症。为减少这些并发症的发生率,需行植骨填充。自体髂骨植入具有骨诱导和传导作用,可促进骨折愈合,手术操作简便,同时也减少患者经济负担。

3.4 仔细修复髌上滑囊

由于股骨远端粉碎性骨折大多数有髌上滑囊的破裂,加上手术切开分离显露更使髌上滑囊损伤严重,如手术时不加以注意,也不进行仔细的修补,术后将导致膝关节内黏连,关节僵硬,膝关节功能不可恢复。本组膝关节功能可、差的6例患者与髌上滑囊不能修复,有很大的关系。

3.5 早期膝关节功能锻炼

良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础,早期可采用CPM机锻炼,促进静脉血液回流,减轻疼痛,增加关节软骨细胞的营养和代谢活动,促进关节软骨的修复,使膝关节功能逐渐改善恢复。

3.6 术中注意事项

(1)股骨远端髁支撑钢板固定前先用克氏针或松质骨螺钉临时固定,注意克氏针或螺钉不应妨碍股骨远端髁支撑钢板的放置;(2)螺钉的位置要准确,否则股骨远端髁支撑钢板与骨面接触不紧密,影响固定强度;(3)对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损必须植骨,特别是内侧;(4)对开放性出血多及软组织损伤较重者,应加强围手术期抗生素的应用。

[1]Merchan EC,Maestu PR,Blanco RP. Blade-Plating of closed displaced supracondylar fractures of the distalfemur with the AO system[J].J Tranuma,York:Lippinedl-Raven,1992(2).

[2]骆锦强,陈振宇,袁权华,等.3种内固定方法在股骨远端骨折中的临床应用[J].亚太传统医药,2009(8).

[3]王建华,吴蒙,杨勇,等.切开复位解剖型支持钢板植骨术治疗股骨下端复杂粉碎性骨折[J].中国临床实用医学,2007(11).

[4]徐钢,宋长福,赵燕邦,等.解剖型髁支持钢板治疗股骨远端复杂骨折[J].辽宁医学院学报,2008(3).