对易误诊为新生儿肺炎的几种少见疾病的认识

康惠君

（吉林省东丰县医院 吉林东丰 136300）

1 临床资料

男性10例,女性8例。日龄<7d的11例,8～12d的7例,胎龄<37周的6例,38周～42周的7例,>43周的5例。主要症状:呼吸困难3例,口唇青紫7例,咳嗽、呛咳15例,口吐白沫9例。本组18例全部以新生儿肺炎入院,全部经过X线检查,最后经手术证实并确诊的9例,经尸检证实确定的6例,其他渠道确诊的3例,确诊先天性膈病6例,先天性膈膨生3例,食管-气管瘘3例,心内膜弹力纤维增生2例,左心发育不良综合征1例,舌根会厌部囊肿1例,左鼻后孔闭锁伴右鼻后孔狭窄1例,胎粪性腹膜炎1例。

2 典型病例

例1:男26d,因呛咳气急阵发性青紫2d入院,胎龄35周,无窒息史,18d前曾因类似症状于当地按新生儿肺炎治疗后症状无好转。查体:呼吸浅而仓促,口唇轻度发绀,两肺少许啰音。血尿常规正常,确诊为新生儿肺炎。经抗感染吸氧等综合治疗均无效。后经X线摄片示左下肺片状阴影,内部似有气泡,疑有膈疝的存在,在行稀钡吞服透视下见有钡剂进入上述阴影中,诊断为先天性膈疝,后经手术证实为胸腹裂孔疝,左肺下野片状阴影为疝入胸腔的部分胃。

例2:女10d,痰鸣,呼吸急促,口唇青紫,前囟平,鼻翼煽动,三凹征阳性,两肺痰鸣音明显,无湿啰音,心肺无异常,腹软。X线胸片示两肺纹理增强、有融合而来院。入院诊断为新生儿肺炎。经吸氧、抗感染等治疗无效。入院第2天呼吸困难青紫进一步加剧,呼吸节律不齐,惊厥1次。考虑呼吸衰竭,脑水肿。予以气管插管,辅助呼吸。行气管镜检查,气管镜下发现舌根部见有大小0.3cm×0.4cm的白色球形肿物,活动。经耳鼻喉科专家会诊、抢救,未获成功。经尸检确诊为舌根会厌部囊肿。

例3:女,36h,生后4h呕吐,进行性呼吸困难,发绀咳嗽,以新生儿肺炎入院。胎龄36周,无窒息史。查体:反应差,呼吸急促,呻吟,口吐白沫,两肺呼吸音粗,少许干啰音,心率140次/min,腹胀,腹壁静脉充盈,移动性浊音不明显,肠鸣音存在。X线:肺纹理增强,见片状融合。入院前20h排胎粪1次。入院后经治疗呼吸困难没有改善,腹胀加重腹壁红肿,立位摄片示纹理增强,膈下有游离气体及横贯整个腹腔的气液平面。手术探查,确诊为胎粪性腹膜炎。

3 讨论

新生儿肺炎为临床常见疾病,诊断较为容易,忽略了其他罕有病例的存在,是本组18例误诊的最主要原因。如:(1)先天性膈疝:有胸腹裂孔疝、胸骨旁疝、食管裂孔疝等。上述90%为胸腹裂孔疝,且发生于左侧者占80%。本组误诊6例均为左侧的胸腹裂孔疝。其气喘、呼吸困难及咳嗽多在进食后出现和加重。胸部常可闻及肠鸣音,叩诊呈过清音或浊音,心音右移。X线钡剂透视或腹部超声检查对本病诊断有重要价值,钡餐尚可判断进入胸腔的脏器种类及大小。(2)先天性膈膨升:此病远比先天性膈疝少见,分为完全型、部分型和双侧型3种。局限性膈膨升一般无症状;而完全性膈膨升,因压迫心肺可引起气急、呼吸困难、青紫。特别是在饱食后症状更加明显,胸式呼吸两侧可不对称,甚至出现反常呼吸。X线胸透可见膈肌明显抬高,运动显著减弱或有轻度的矛盾运动。(3)食管-气管瘘:该病患儿出生后不久就会出现口吐白沫、第1次喂奶或水即可出现呕吐、呛咳及青紫,甚至窒息。母亲有羊水过多病史的占90%。因此对反复咳嗽的新生儿,不要满足于新生儿肺炎的诊断,应该多方面寻找原因,尤其有食后咳嗽憋闷,既使插鼻饲管顺利,也要考虑作支气管碘油造影以除外食管-气管瘘的存在。一但有瘘的存在,食道吞钡更是简便易行的检查方法。(4)先天性心脏病:心内膜弹力纤维增生症的患儿因呼吸道感染就诊者可达70%,说明本病的部分患儿的临床表现与肺炎合并心衰极为相似,各种辅助检查很难发现本病,诊断确有难度。但仔细观察肺部体征变化可帮助鉴别。本病的肺部体征是随心功能改善而减轻,而肺炎病人临床症状虽有好转但肺部湿啰音减轻不明显,而炎症控制后减少,肺炎引起的发绀经吸氧可缓解,而先心病的紫绀吸氧后缓解不明显。(5)鼻咽部疾病:本病引起呼吸困难呈吸气性,“三凹征”明显,而两肺体征阴性,本组病例误诊原因是检查不细致,医师对新生儿体征只重视一般项目和心肺、神经系统的检查,而忽视了对鼻咽部的检查。因此,凡是新生儿鼻塞,吸气性呼吸困难,抗生素应用效果不佳,经鼻插管困难者,应及时请耳鼻喉科会诊,尽早发现鼻咽部疾病,避免误诊误治。(6)胎粪性腹膜炎:新生儿生后即出现呼吸困难,伴呕吐、腹胀及腹壁肿胀者应考虑本病。腹部移动性浊音可不明显,早期诊断的最好方法是拍立位腹部X线平片。

4 体会

作为一个普通放射线工作者,新生儿肺炎是一较常见病种,多表现单侧或双侧点状模糊阴影或大片状阴影,上述几种少见疾病误诊为新生儿肺炎虽然有许多客观上的原因,但是给我们留下的教训是惨痛而深刻的,只注意简单常规的疾病,而不去考虑那些罕有病例的存在。实际上有些疾病检查手段非常简单,一口稀钡就可搞定,如膈疝、食管-气管瘘等,另外与临床医生缺少沟通和联系亦是造成误诊误治的常见原因。因此,从事临床放射诊断的医师,在日常工作中要多想点复杂的罕见病例的存在,虽然凭本能能够做出明确诊断,但是只要能与临床医师多多联系,提供一些建议性的诊疗意见,就会减少许多误诊病例的发生,造福一方。