腹腔镜胆囊切除术中转开腹13例分析

李树端 陈洪生 周淑筠

(1.黑龙江省饶河县饶河镇卫生院普外科 黑龙江双鸭山 155700;2.黑龙江省齐齐哈尔市公安医院普外科 黑龙江齐齐哈尔 161000)

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)因其创伤小,住院时间短等优点,目前在国内外已广泛开展,但遇到胆囊区致密性粘连,解剖变异,以及胆管损伤,难以控制的出血等,手术的难度及并发症的发生率会显著增加,为了减少并发症及副损伤的发生,常需中转开腹。国外文献报道[1～3]LC中转开腹发生率在1.2%～4.4%。现将我院2000年2月至2009年2月以来LC中转开腹手术的13例病例分析如下。

1 临床资料

本组13例,男7例,女6例,年龄30～71岁,平均48岁。均有阵发性右上腹痛反复发作病史。曾伴有发热7例,最高达39.5℃。均无黄疸病史。病程8个月～8年,平均3.3年。均无上腹部手术病史。术后病理诊断慢性胆囊炎11例,其中伴结石9例,胆囊息肉2例。

2 中转开腹的原因

本组10例因胆囊、胆囊三角与网膜及周围组织脏器粘连紧密。2例因无法控制出血,其中1例因为没有意识到胆囊动脉变异,有2支胆囊动脉,离断一支,另一支没有上夹就断,导致近端回缩出血;另1例,胆囊动脉紧靠胆囊管后壁走行,在游离胆囊管时,导致动脉离断出血。1例因胆总管横断,主要由于胆囊管过短,把胆总管误认为胆囊管。

3 手术方法及预后

因粘连而开腹的10例中,全部行逆行性胆囊切除。出血的2例,开腹后先阻断肝动脉,清除积血,找到回缩动脉,结扎,顺行切除胆囊。胆总管横断的1例,开腹后,行胆总管空肠Roux-en-Y吻合,胆肠吻合口处留置胶管引流。

因粘连和无法控制出血而中转开腹的12例患者,术后8～12d出院,无并发症的发生。胆总管横断的1例患者术后23d出院,引流管9个月后撤出,随访至今为22个月,无胆管狭窄及梗阻的发生。

4 讨论

LC与开腹胆囊切除有许多不同之处。例如,从习惯的三维空间视觉转为电视平面视觉,其概念转变及掌握操作必然有一个过程。LC手术的中转开腹率,开展初期的比例高,成熟期的比例明显下降。本组13例中转手术中,有10例发生在初期。中转开腹率与医生的操作经验和技术熟练程度有着重要关系,经验少的医生开展工作时,应严格按LC适应证标准去选择病例。有经验的医生可适当放宽手术适应证。

术前详细询问病史非常重要,比如腹痛反复多次发作的患者,腹痛伴有发热,尤其是高热的患者,即使术前超声提示胆囊三角解剖关系清晰,也应充分意识到术中的难度会有所增加。本组有2例这样的患者中转开腹。术前的辅助检查中,超声对胆囊形态的描述、定位尤为重要。超声医生不仅要对胆囊的形态、结石、息肉的大小及位置有所描写,更要对胆囊三角的解剖关系有详细的描述。因为LC操作中,对胆囊三角的解剖要求较开腹胆囊切除术要高。通过术前详细了解胆囊的轮廓,胆囊三角的解剖关系,可从中筛去一些可能中转手术的病人。

在操作过程中,遇到胆囊、胆囊三角与周围组织粘连,可试行分离,如粘连紧密易出血,分不清胆囊三角的关系则不要强行操作,对于胆囊动脉处理不应“骨骼化”,只要看清走向稍作分离即可上夹。有时在Calot三角内未发现胆囊动脉主干,应考虑到胆囊动脉变异情况,有时胆囊动脉紧贴胆囊管后壁走行,很难发现,极易损伤出血,所以胆囊管上夹前要游离彻底。另外剪断时要慢,分清组织结构后再完全离断。在断胆囊管前一定要分清胆总管、肝总管及胆囊管三者之间的关系,如遇到过长的胆囊管应注意是否是胆总管[4]。LC遇到困难及时中转开腹十分关键,它可以减少并发症的发生,我们通过病例分析,认为遇到下列情况应中转开腹:(1)腹腔内广泛粘连,胆囊与周围组织呈包裹型团块状粘连,胆囊三角区解剖不清;(2)胆道解剖变异,腹腔镜下难以辨明或处理;(3)胆囊区包裹性粘连,伴有肝硬化等凝血功能障碍;(4)镜下无法控制的出血;(5)发现或可疑肿瘤,发现其它疾病,无法镜下治疗;(6)出现胆道或其它脏器损伤等严重并发症。LC中转开腹的指征应是低标准的,当术者犹豫不决时就是中转手术的时机[5]。

总结本组病例,我们认为,术者必须认真学习掌握LC基本技术,在客观评价自己的腹腔镜手术技术水平的基础上,选择适合自己的适应证,规范操作,并合理掌握中转手术的时机,以提高LC手术成功率,减少并发症的发生。

[1]Links Karimian F, Aminian A, Mirsharifi R. Surgical options in the management of cystic duct avulsion during laparoscopic cholecyst- ectomy[J].Patient Saf Surg,2008,2(1):17.

[2]Savassi-Rocha PR, Almeida SR, Sanches MD, Andrade MA,et al.Iatrogenic bile duct injuries[J]. Surg Endosc, 2003, 17:1356～1361.

[3]Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC,et al. Ten year trend in the national volume of bile duct injuries requiring operative repair[J].Surg Endosc, 2005, 19:967～973.

[4]张能为,陆少美.普外腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,1998:104.

[5]Rutledge R,Fakhry SM,Baker CC, et al.The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide,population-based,time series analysis[J].J Am Coll Surg,1996,183:31～45.