白内障膨胀期继发青光眼的手术疗效观察

刘旋

(河南省南阳市眼科医院 河南南阳 473000)

白内障膨胀期继发青光眼较常见。由于晶状体体积增大,前后径变厚,推虹膜向前使前房变浅,瞳孔阻带,房角关闭,引起青光眼。部分患者就诊及时,高眼压持续时间短,尚未造成房角粘连,经药物治疗后,房角重新开放,正常房水循环建立,眼压恢复正常,这类病例可以单纯行白内障人工晶状体手术治疗。而高眼压持续时间长,已经造成房角广泛粘连,瞳孔括约肌损伤者,则药物治疗难以奏效,必须行青光眼白内障联合手术治疗。2006年6月至2008年12月我们对白内障膨胀期继发青光眼的42例(42眼)进行了手术治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例(42眼)中,男10例,女32例。年龄56～88岁,平均76岁。右眼27例,左 眼15例 。术 前 视 力 :光 感 日 眼,手 动 /10cm10眼,手 动 /20cm21眼。发作时到就诊7h～14d。术前眼压最高者为59.14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术前滴2%匹罗卡品滴眼液,眼压降至正常者3眼。局部滴2%匹罗卡品、0.5%噻吗心安、口服醋氮酰胺、静脉滴注20%甘露醇,眼压降至正常者21眼。药物治疗后眼压仍高于正常者18眼,其中59.14mmHg3眼,41.38mmHg4眼,31.61mmHg2眼,24.34mmHg4眼,22.38mmHg5眼,根据术前眼压水平及房角开放程度,5眼行单纯性白内障人工晶状体手术,34眼行青光眼、白内障及人工晶状体植入联合手术,另3眼仅行青光眼白内障联合手术未植入人工晶状体。

1.2 术前准备

术前积极用药物降眼压治疗,根据病程长短,采用单纯局部或全身联合用降眼压药物治疗,尽可能将眼压控制在正常或较低的水平。

1.3 手术方法

采用3种不完全相同的手术方法。对于手术前用局部滴用降眼压药物后眼压正常房角开放的5眼行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术,具体方法同一般小切口白内障手术,对于高眼压持续时间长,降眼压药物联合治疗后眼压正常或仍高于正常的34眼行小切口白内障囊外摘出联合小梁切除术,同时一期植入人工晶状体;另3眼未植入人工晶状体。具体方法:球后麻醉,于上方作以穹窿为基底的结膜瓣,作上直肌牵引缝线,于角膜缘后2.5mm切开巩膜板层,长约4mm向前梯形分离达透明角膜内1mm处,巩膜瓣下置浓度为0.3mg/mL丝裂霉素C棉片5min,生理盐水彻底冲洗。于12点位角膜层前缘穿刺入前房,注入黏弹剂。环形撕囊或截囊。扩大内口。水分离。用圈匙娩出晶状体核,冲洗及注吸皮质,注入黏弹剂。植入后房型人工晶状体于囊袋内。冲洗出黏弹剂。于12点位切除2mm×3mm角巩膜条带。卡米可林缩瞳。前房成形,10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针,缝合结膜瓣,结膜下注射地塞米松3mg、妥布霉素2万U。

2 结果

2.1 视力

42眼视力均有明显提高。术后矫正视力≤0.05者5眼(11.91%);0.06～0.2者8眼(19.05%);0.3～0.6者24眼(57.14%);0.8～1.0者5眼(11.91%)。

2.2 眼压

42眼中有40眼压正常。另2眼术后眼压仍高于正常,经行睫状体冷冻术,眼压正常。

2.3 并发症

术中后囊破裂、玻璃体脱出6眼;术后人工晶状体表面纤维膜形成9眼;瞳孔散大21眼;后发障19眼。

3 讨论

3.1 手术方法与眼压、房角的关系

白内障膨胀期继发青光眼,应属急性继发性闭角型青光眼,由于晶状体自身膨胀,体积增大,前后径增厚,推虹膜向前使前房变浅,瞳孔阻滞,进而导致房角关闭,引起高血压[1]如果高眼压持续时间短,单用缩瞳剂或联合应用降眼压治疗后,眼压能迅速降至正常,前房角重新开放,此类患者只需行白内障手术即可;而眼压持续升高,病情较久,药物治疗效果不佳,房角持续关闭的病例,必须行白内障摘出联合抗青光眼手术,仅行白内障摘出则术后难以控制眼压于正常水平[2]。本组中仅行白内障手术5眼,联合抗青光眼手术者37眼,此42眼中术后40眼眼压控制于正常,2眼术后眼压仍高于正常,加用抗青光眼药物治疗仍控制不满意,后行睫状体冷冻术,术后眼压正常。联合滤过术的37眼术中均应用丝裂霉素C,浓度为0.3mg/mL,时间是5min。术后滤过泡24眼为弥散型,11眼为微小囊状型,2眼为囊状包裹性。膨胀期白内障继发青光眼,术后炎症反应重,容易造成滤过泡瘢痕化,为了有利于功能性滤过泡的形成,术中应用丝裂霉素C,十分必要。

3.2 并发症

3.2.1 术中后囊破裂玻璃体脱出 白内障膨胀期继发青光眼由于术前眼压较难用药物控制于正常。高眼压状态下手术更容易造成后囊破裂及玻璃体脱出。本组有6眼术中发生后囊破裂玻璃体脱出,后囊破裂的发生率为14.29%,明显高于通常白内障手术的后囊破裂率。因此术前综合性药物降眼压治疗,尽可能控制眼压于较低水平对于减少术中后囊破裂的发生非常重要。也有报道手术前行YAG激光行虹膜切除术以解除瞳孔阻滞可以较大程度地降低眼压[3]。

3.2.2 术后人工晶状体表面纤维膜形成 白内障膨胀期继发青光眼类似闭角型青光眼的急性发作,眼部充血较重,高眼压持续时间较久,术后反应更重,更易出现人工晶状体表面纤维膜形成。本组术后9眼出现较严重的葡萄膜炎反应,在瞳孔区人工晶状体表面形成纤维膜。采取散瞳,频繁滴皮质类固醇滴眼液,结膜下注射地塞米松及5～FU,最终纤维膜吸收。

3.2.3 术后瞳孔散大、畏光 本组21眼术后出现程度不等的瞳孔散大,对光反应迟钝甚至消失,出现畏光症状。这是由于术前持续性高眼压未能及时缓解,造成瞳孔括约肌的损伤甚至麻痹,以至术后瞳孔散大,畏光,提示及时就诊,尽早手术是重要的预防措施。

3.2.4 后发性白内障 术后19眼出现后发性白内障,其中10眼明显影响视力,术后3个月行YAG激光后囊切开术,视力均提高。

3.3 影响术后视力的主要因素

术后眼底检查发现7眼C/D≥0.6,视神经萎缩。均为术前高眼压用药物不能控制而持续较久者。目前认为青光眼性视神经损害是眼压增高的结果,高眼压是损害功能的直接原因,而持续性的高眼压可以造成视神经和视网膜的不可逆性损害[4],眼压越高,持续时间越长,视功能损害也越严重。因此,对于白内障膨胀期继发青光眼的病例,一经确诊,应立即应用降眼压药物治疗,观察24h,不论眼压控制与否,都应尽早手术治疗,以避免持续性高眼压所造成的不可逆视功能损害的发生。

[1]Tomey KF,Rajhi AA.Nd:YAG laser iridotomy in the initial mangement mangement of phaecomorphic glaucome[J].Ophthalmology,1992,99(5):660～665.

[2]杨钧.现代眼科手册[M].北京:人民卫生出版社,1993:441.

[3]蒋爱民,降丽娟.膨胀期白内障继发青光眼的疗效[J].中华眼科杂志,2000,36(4):306.

[4]徐岩,梁树今,李丽艳.高眼压对猫视神经和筛板结构的影响[J].中华眼科杂志,1998,24(5):287.