带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败的预防和处理

邓玉凯

（河北省荣军医院，河北 保定 071000）

带锁髓内钉因可靠的内固定和可获得良好的对位对线等优点已成为治疗股骨干骨折的首选[1]。随着该技术的广泛应用，逐渐出现了失败病例。现对我院使用带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败的18例患者临床资料作一回顾性分析，并提出了针对失败原因的预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院使用带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败的18例患者，其中男12例，女6例；年龄28～57岁，平均38岁；骨折类型为横行骨折3例，粉碎性骨折12例，斜行骨折3例；失败类型分为断钉3例（其中主钉断裂2例，主钉合并远端锁钉断裂1例），远端锁钉退出7例，近端锁钉退出3例（其中1例因为术前漏诊、术后发现股骨颈骨折），膝关节纤维性强直3例，迟发感染2例。骨折不愈合病例经二次手术取出髓内钉，更换内固定并植骨。术后发现股骨颈骨折的病例立即取出髓内钉，改用钢板固定股骨，3枚空心螺钉固定股骨颈。2例迟发感染患者行清创术，取出髓内钉并加用外固定。其余病例未行二次手术治疗。

1.2 临床结果

18例患者均获得随访，随访率为100%；随访时间为17～32个月，平均23个月；骨折均获得骨性愈合。

2 分析与讨论

带锁髓内钉是股骨干骨折理想的内固定材料[2-3]。但由于缺乏经验，应用时仍会出现相应的问题和并发症，值得临床注意。

1）股骨颈骨折：进钉点偏内侧，开口扩髓后破坏了股骨颈基底部的力线结构，使其抗应力作用减弱而致骨折。要求进钉点自梨状窝紧贴大粗隆部，术中操作时勿使用暴力。另一个原因是术前漏诊股骨颈基底部无移位性骨折，但进钉后骨折发生移位，本组1例即属此类型。因此，要求术前做全面细致的检查，避免漏诊隐性股骨颈骨折。

2）髓内钉主钉断裂：可能与以下因素有关。由于髓内钉是在主钉上开孔，降低了钉的强度；远端锁钉置入困难时反复钻孔，使锁孔边缘被磨损、破坏，进一步降低了其硬度；如果选择的髓内钉较细，既影响了固定的稳定性，也降低了内固定物的强度；髓内钉进入骨折远端过短，固定不牢，久之会出现疲劳性断钉；部分患者未定期到医院复查，不了解骨折所处的状态，在骨折未愈合的状态下负重行走，导致内固定物断裂。针对上述情况，应强调术前准备充分，必要时加拍对侧股骨正侧位片指导选择合适的髓内钉，髓内钉进入骨折远端至少10 cm，以进入股骨髁部最理想。骨折延迟愈合、不愈合与断钉存在一定关系[4]，互为因果，可形成恶性循环。一旦发生断钉，必须更换髓内钉并植骨，才能使骨折愈合。在临床工作中必须重视术后管理和康复，术后功能锻炼与负重行走要循序渐进，指导患者科学地由不负重到部分负重再到完全负重。X线片有大量骨痂生长后方可部分负重行走，X线片和临床证实骨折已愈合时才能完全负重。

3）锁钉断裂或退出：远端锁钉置入时反复钻孔，螺钉较松易退出。骨折愈合缓慢时应力长期集中于锁钉上，致使锁钉应力过大而使锁钉松动或断裂。锁钉过短未穿透对侧皮质，锁钉距离骨折线过短，或钉帽与骨质靠合不紧，把持力弱，也易致锁钉退出。应强调由具有相当经验的医师进行手术操作。术中最好用C型臂X线机，掌握好穿钉技术，勤于术中透视或拍片，力争钻孔一次成功。骨折端有分离时，置入远端锁钉后将主钉向近端回击少许，使骨折端加压，然后安放近端锁钉。锁钉应穿透对侧骨皮质1～2个螺纹，置入锁钉的钉与骨皮质间不应有软组织。要求远端第一枚锁钉距骨折线至少5 cm[5]，否则不适合髓内钉内固定。

4）术后感染：因未严格遵守无菌操作原则所致。广泛的软组织剥离和扩髓破坏了局部血供，大大降低了局部组织的抵抗能力也是一个不容忽视的因素。感染一旦发生，应及时彻底清创、抗生素灌洗引流、抗感染和局部制动。上述治疗无效时必须取出内固定物，因为异物存在，感染往往得不到很好的控制。本组中2例迟发性感染，术后3～4个月时出现窦道，窦道口位于远端锁钉口处，行手术取出髓内钉，局部清创冲洗（包括切除窦道、刮除髓腔内炎性肉芽组织、髓腔内灌洗），局部和全身应用广谱抗生素。我们治疗迟发感染的经验是，迟发感染者已有骨痂生长或纤维连接时应在取出内固定的同时彻底清创，并给予适当的外固定。预防措施包括严格遵守无菌操作原则及微创技术，开放性骨折彻底清创，术前、术中、术后应用抗生素。

5）膝关节纤维性强直：术后膝关节制动过久，缺乏功能锻炼所致。本组发生3例，皆因错过早期锻炼的最佳时机或未得到有效锻炼所致。患者术后早期可做肌肉主动收缩和关节被动活动，而过早主动锻炼或负重，又可能造成髓内钉断裂或松动，因此术后应遵循骨折愈合的规律，根据实际情况指导患者康复练习。

总之，应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折，绝不是一种简单手术，而是一项技术和设备要求均较高的修复工程，如果考虑不周或操作不细致，都可能出现失误。为了防止或减少失败病例的发生，应慎重选择合适的内固定材料，规范操作，并指导患者进行正确的功能锻炼。

[1]Debrauwer S，Hendrix K，Verdonk R.Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanium alloy nail[J].Acts Opthop Belg，2000，66：484-489.

[2]Arpacioglu MO，Amaze I，Mohair GM，et al.Treatment of femoral shaft fractures by inter locking intra dullard nailing in adults[J].Acts Opthop Traumata Turc，2003，37：203-212.

[3]Tuzuner T，Subasi M，Kapukaya A，et al.Treatment of femoral shaft fractures with interlocking intranet dullard nail cline[J].Acts Northrop Traumata Ture，2002，36：211-219.

[4]Im GI，shin SR.Treatment of femoral shaft fractures with a titaniumintranet dollar nail[J].Cline Orthop，2002，401：223-229.

[5]Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL.Fatigue of the interlocking nail in the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft[J].J Bone Joint Sag Am，1987，69：1391-1399.