浅议微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用

李胜龙

(江苏省连云港市第二人民医院脑外科 江苏 连云港 222023)

脑出血又称脑溢血,是指脑实质内的出血。发病前无先兆症状,多在情绪紧张、兴奋、排便用力或气候变化剧烈时起病突然,往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。脑出血的发生与高血压关系最为密切,高血压患者发生脑出血的几率为30%左右,而脑出血的病人有高血压者高达95%之多。脑出血又可分为原发性脑出血和继发性脑出血两类。高血压脑出血患者多年龄大的中老年人,患者的最大的相同之处就是全身情况差,现在治疗方法微创外科是神经外科的发展方向之一,所以在脑出血的治疗方面,实行微创血肿清除术有其独特的优势。以下为我院收治的100例高血压脑出血患者行微创血肿清除术的效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例高血压脑出血患者,男性56例,女性44例,年龄43～72岁,平均61.3岁。病人均有高血压病史,入院时血压23～29/12～17KPa之间。昏迷79例,双瞳孔不等大者20例,80例有一侧肢体瘫痪。其中78例患者行小骨窗开颅血肿清除术,22例患者因高龄或全身情况差,不能耐受,故行YL-1型血肿穿刺针抽吸术。病情分级根据标准：Ⅱ度21例,Ⅲ度36例,Ⅳ度37例,Ⅴ度6例。血肿量：30～50mL者有25例;50～80mL者有64例;80mL以上者有18例,其中5例达120mL。出血部位：基底出血者有82例,丘脑出血者有18例,其中有23例破入侧脑室。手术时机的选择：<7h手术者有47例,7～24h手术有32例,24～48h手术有17例,>48h者4例。

1.2 手术方法

(1)小骨窗开颅血肿清除术：全麻下,在患侧颧弓中点上方作一与侧裂平行的直切口,长约5cm,分离颞肌,用颅骨钻钻开颅骨形成一小骨孔,咬除颅骨形成一个3cm×3cm骨窗,电灼硬脑膜上的动脉,“十”型切开硬脑膜,于颞中回中部横行切开脑皮质约1.5cm,用脑压板牵开脑组织直达血肿,然后用吸引器清除血肿,并用生理盐水反复冲洗。清除血肿时,操作应仔细、轻巧,不可粗暴牵拉或强力吸引,以免引起新的损伤和出血。且必须是在直视下进行,切忌盲目抽吸,血肿应尽可能彻底清除。待血肿基本清除并彻底止血后,在创腔内放置10号尿管,深度2cm为宜,术后持续引流3～4d后拔除引流管,在引流过程中应保持引流管通畅,必要时可用尿激酶冲洗。如果血肿清除彻底,也可不放引流管。(2)YL-1型血肿穿刺针抽吸术：局麻下,根据CT显示血肿最厚层面,以血肿中心稍偏后处为靶点,穿刺入血肿腔抽吸后,保留穿刺针,术后12h内复查CT,根据残留血肿情况应用尿激酶引流。

2 结果

100例中,死亡28例(有12例因昏迷时间过长,延误抢救时间,术后死亡),占22.5%。死于再出血者2例,死于多器官衰竭者23例。术后生存72例中(生存率77.5%),有17例失随访,其中55例经1年随访,完全或部分恢复日常生活能力者37例,有意识,但卧床不起者有28例,占22.5%。

3 讨论

高血压脑出血的手术方法很多,传统的主要有成型骨瓣开颅术、钻孔引流注入入尿激酶术、锥颅血肿碎吸术、小骨窗开颅血肿清除术等4种。本文就其中我们采用的2种微创血肿清除方法,能够让患者整体生存率高,疗效显著。

微创血肿清除术的主要优点是：(1)由于手术、简单、方便,且不需要特殊或贵重的设备及器材,在许多基层医院均可进行手术。(2)手术快捷,入院后30min左右即可达到消除血肿、紧急减压的目的。(3)手术创伤相对较小,开颅切口小,失血少,不需输血,有利于减轻病人负担。(4)对病人干扰小,不受年龄及血肿深浅的限制,对心、肺、肾、肝功能不全的病人均适用,尤其是YL-1型穿刺针血肿抽吸术。(5)小骨窗开颅血肿清除术在直视下进行,血肿清除彻底,且止血效果好,不易再出血;YL-1型穿刺针血肿抽吸术治疗高血压脑溢血则具有创伤小、简便易行、无严重并发症,费用低廉等优点。但小骨窗开颅血肿清除术只适宜于基底节区及丘脑出血,对小脑、顶部或枕部、额部出血不宜;而YL-1型穿刺针血肿抽吸术则不受此限制。

由于急性脑出血压迫邻近重要结构引起的功能缺损和颅内压增高,将随时间的推移逐渐恶化,如果手术过晚不仅丧失大脑机能恢复时机,生命也会受到威胁。早期手术不但可阻止脑疝形成,也可以挽救病人生命。本组在7h内手术者37例,有1例死亡;7～48h手术者49例,死亡13例;超过48h手术者有3例死亡。卡方检验P<0.05,即<7h手术者死亡率较>7h手术者有显著性差异。因此我们主张只要有手术指征,应在发病7h内立即手术。特别是对病情发展快,血肿较大,有脑疝形成者更需尽快手术,以减少病死率及病残率。对巨大脑溢血后形成的血肿拒绝急诊开颅手术治疗或因病人全身情况较差不能耐受全麻及开颅手术的患者,进行YL-1型穿刺针血肿抽吸和引流,可作为降低颅内压、缓解颅内占位效应的一种方法。

本手术的并发症主要表现是预防再出血。那我们就应做到：(1)术中严密止血,创腔内无出血时才能开颅;(2)术后控制高血压,使血压维持在18～16/9～11KPa之间;(3)术后应用止血药;(4)有条件者可于内放置脑压测量器,随时观察脑压变化,有引流管者注意引流液的变化。

总之,对于高血压脑出血病人选择手术方式及手术时机是影响疗效的主要因素之一,应加以重视。