手法复位治疗足部骨折脱位的体会

孙忠军

(吉林省梅河口市红梅镇医院 吉林 梅河口 135019)

足部骨折脱位,是指距骨以远部位,包括前组的跖趾骨,中组的跗骨,后组的跟距骨一类的损伤。我院自2007年以来采用手法复位治疗此类病患35例,报道如下。

1 临床资料

35例中,男22例,女13例,年龄最大53岁,最小12岁,平均年龄29岁,左侧15例,右侧20例,距骨骨折6例：其中距骨头骨折移位至距跟前关节面,同时并发距舟关节脱位1例,距骨体合并内踝骨折向后脱位5例。距骨周围骨折脱位4例,距舟关节脱位合并舟状骨骨折1例。趾跗关节骨折脱位22例,其中1～5跖全脱3例,2～5跖16例,2～3跖2例,3～5跖1例。其中20例向外脱位,2例向内外分歧脱位。1～4跖骨头骨折合并第5跖趾关节脱位1例。第1跖趾关节脱位1例。夹板固定25例。石膏固定10例,其中有2例进行骨牵引,均在伤后1周内获得满意的治疗。

2 治疗方法

2.1 对抗牵引

主要用于治疗跗骨关节骨折脱位后,需要解除重叠绞索移位的病例。跗跖关节骨折脱位,以2～5跖骨向外侧移位多见,只有在伤力继续加大的情况下,1～5跖骨才会完全脱位,少数可出现分上岐性移位,部分病例可并发第1～2揳骨分离。复位方法如下：一助手用双手将胫骨下端压在诊察床上,另一助手针对性地用手指钳持与跗骨关节骨折脱位同一纵轴上的趾骨,向上进行持续对抗牵引,直至达到跖腱膜紧张,解除重叠绞索,在此基础上,术者用指腹紧贴跗骨,另一手扣住向足背或足底脱出的趾骨头,向移位之相反方向挤压前后位整复后,术者改变手法,一手从内侧贴附在股骨上,另一手将向外侧移位的跖骨向内推挤。在进行上述手法时,可闻及复位的骨檫音和关节弹响声。分岐性移位的病例,术者在纠正前后的基础上,用双手分别扣住向外和向内移位的跖骨,同时向中线挤压可达到复位目的。

2.2 跟骨牵引

主要用于治疗距骨体骨折向后脱出的病例。借助跟骨骨牵引,对抗跟腱的收缩力,扩大胫间隙,在此基础上,术者从两个途径试行复位。(1)术者一手按压胫骨下段向后,另一手向前托起向后脱出的距骨体,向关节内推挤。施行此手法时,将足置于跖屈位,以利最大限度地扩大后侧胫跟间隙。(2)这类骨折脱位均伴有内踝骨折,使内侧胫跟间隙敞开,术者将距骨体移至内踝处,一手握持胫骨下段外侧,另一手从内侧紧贴距骨体向内侧胫跟间隙内推挤,施行此手法时,握持牵引弓的助手牵引的重点放在内侧,以利张大内侧胫跟间隙,配合复位。此二类复位方法,可以交替使用。

2.3 顺势牵引

主要用于治疗足部脱位,包括有旋转畸形的病例,本组收治的距舟、距跟关节以及距骨周围脱位的病例,程度不同地存在着内翻畸形,严重的可足底向上弹性固定在翻转畸形位上。这类病人虽畸形严重,但只需在顺势牵引下,按照旋转移位的相反方向旋回原路,即可感觉到明显的,几乎是没有阻力的滑动弹响声,此时视诊,足部畸形消失。

2.4 固定方法

足部骨折脱位或脱位,由于早期肿胀,可采取托板或石膏托固定,待消肿或肿胀稳定后,跖跗关节骨折脱位,以采取夹板固定为宜,因随时可以调整夹板的松紧度,维持复位的位置。其他较为稳定的骨折脱位,则可以考虑石膏固定;距骨骨折脱位,由于距骨无肌肉附着,血循环较差,易产生坏死,固定时间一般在3个月左右。至于骨牵引针,视复位后的稳定程度,可适当拔出。

3 典型病例

黄忠,男,52岁,工人。2005年10月10日被阴井盖砸伤左足,致左1～5跖骨向外侧脱位,在当地医院复位无效后,于第3天来会诊,复位时,一助手将患肢按压在诊察床上,另一助手用双手将5个趾头钳住向上牵引,直至牵引到跖腱膜紧张,估计重叠绞索已纠正,术者一手从内侧控制距舟部,另一手将外侧移位的1～5跖趾内测推挤,然后夹板固定,拍片复查,脱位已完全复位,1个月后拆夹板。

4 讨论

成功地进行足部骨折复位或脱位的复位,首先要熟悉足部的结构和生理结构。为什么2～5跖骨易发生骨折？就是因为短粗的第1跖骨与第1楔骨构成比较稳定的关节,加之1～2跖骨无韧带相连接,所以易发生移位。发生重叠绞索的原因是跖骨和关节的跗骨长短不齐,细长的第2跖骨与较短的第2楔骨为关节,镶嵌在1、3楔骨之间,当骨折发生脱位时排列发生紊乱,撕裂的关节囊混在其中。所以只有在对抗牵引的前提下,解决绞索才能达到目的。

闭合手法复位的成功,可最大限度减小对软组织的损伤,而重建足弓的功能,所以沈才伟等才撰文说：“足部形态的轻度异常改变较多见,其中最明显者是实施关节融合术后出现足部畸形影响其功能,妨碍穿皮鞋。”因此我们指出,应尽量避免手术损伤,减少组织粘连和畸形的产生。

[1]郑守谨,沈锋.骨科病例选[M].北京:人民卫生出版社，1999：61～62.

[2]邱红明.正骨图解[M].山东:山东科技出版社,1997:506～510.