脑血管介入接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成的观察与护理

牛冬花 辛志芳

河南焦作市第二人民医院 焦作 454100

2006—2009年我科室成功地运用脑血管介入接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓形15例,在短时间内溶解血栓,使闭塞的静脉窦再通,恢复正常的脑循环,从而达到改善症状或治愈的目的。同时配以恰当的护理,极大地降低了颅内静脉窦血栓形成的病死率及致残率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料15例均经M RI或DSA检查证实为颅内静脉窦血栓形成,5例单纯上矢状窦闭塞,4例上矢状窦闭塞,左横窦闭塞,3例上矢状窦闭塞,横窦、乙状窦闭塞,1例上矢状窦闭塞合并出血性梗死,2例产褥期上矢状窦、横窦闭塞,均有颅内压高症状。

1.2治疗方法手术在局麻下进行,所有患者均经右侧股静脉和左侧股动脉穿刺后置鞘,全身肝素化[1]。穿刺针从右侧股动脉按Selding法刺入,把微导管上至颈内动脉或窦汇、上矢状窦的位置,脑血管造影观察显影情况,确定血栓形成部位,保留右侧动脉鞘 。再从左侧股静脉穿刺,确定血栓形成部位。微导管插入近端血栓后,采用脉冲技术以5万IU/15 min的流率注入稀释尿激酶(将5万IU UK加入20 mL生理盐水中)。随时手推对比剂造影,观察血栓溶解情况,随着血栓溶解,不断将微导管向前推进,直至静脉窦主干通畅。若病程长 、溶解速度慢的患者,将微导管的尖端放置到血栓远端,固定导管和导管鞘后,回神经科监护室,小剂量持续泵入UK。溶栓治疗过程中,每2～3 h检测监测凝血四项。24～48 h后血管造影复查,观察血栓溶解情况。如果血管通畅情况满意,3 h后拔除导管鞘,并继续给予抗凝治疗。如果血管通畅情况不满意,继续置管溶栓治疗[2]。抗凝选用低分子肝素钙5000 U皮下注射,q12h,急性期症状缓解后改为口服华法林前 3 d按 9、6、3 mg/d后3 mg/d维持,持续抗凝 6个月。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:静脉窦血栓患者一般发病较突然。患者主要表现为颅内高压症状,剧烈头痛、视力障碍或癫发作。患者对介入溶栓治疗缺乏了解,容易出现精神紧张、恐惧心理。既想及时解除病痛,又担心新技术的疗效如何。因此术前,要及时仔细了解病人的心理状况,深入浅出的向患者及其家属介绍该手术的目的、经过、术中的配合、术后的注意事项、所采用此技术治疗的显效病例等。消除其恐惧、紧张心理,树立战胜疾病的信心,使其积极主动配合治疗。

2.1.2 术前准备:①完成术前各项检查:凝血四项、血常规、心电图、肝功能、肾功能等。②备皮:备皮时轻柔,避免划破皮肤,观察穿刺处皮肤黏膜。③指导病人练习床上排便,必要时导尿,留置尿管。术前排尿。④术前4～6 h禁食水。⑤术前20 min建立静脉通路,以备术中用药。⑥完成各种敏试,并详细观察记录结果。术前针应用(鲁米那、安定等)。⑦监测神志、瞳孔、生命体征,头痛、头晕、黑矇、肢体障碍等高颅压症状和皮层损害症状,做好详细记录。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理:由于病人对此种治疗疗效期望过高,特别注意自身的点滴变化。从而出现烦躁、紧张等有关情绪变化。要及时做好病人的心理护理,安慰病人并向其提供有关方面的知识,取得病人的理解与配合以减少术后并发症的发生。保持病室清洁、安静、舒适。

2.2.2 穿刺部位的观察与护理:由于术后要保留鞘管进行持续溶栓治疗,而致穿刺部位不易止血,易形成血肿。因此术后须绝对卧床休息,保持下肢伸直,制动,避免管鞘脱出。但同时应注意预防压疮及下肢静脉血栓的形成,可将手轻轻置于双下肢,小幅度按摩,避免受压时间过长,形成压疮及下肢静脉血栓。严密观察穿刺部位有无活动性出血,穿刺侧肢体远端细小动脉的搏动情况,肢体肤色(有无皮下淤斑)、肤温、感觉等情况。若穿刺处出现局部血肿。应立即通知医生,监测生命体征,必要时可请介入中心医生将动脉鞘管拔除,加压包扎止血。

2.2.3 心电、呼吸、血压、血氧饱和度的监测:严密观察神志、瞳孔、生命体征、有无呕吐、胸闷、气短、肢体活动情况及语言功能的变化,及时巡视病房,注意有无脑疝、脑梗死、肺栓塞的发生,严格交接班制度。如有异常及时通知医生处理。

2.2.4 鞘管的护理:对穿刺点每日换药,保持局部干燥、无菌,直止置管拔除。术后下肢穿刺处避免卷曲、挤压,鞘管妥善固定,保持管路通畅,避免导管阻塞、移位、脱出、折断等。观察穿刺点鞘管处有无出血或血肿发生,以便及时处理。

2.2.5 溶栓、抗凝治疗的护理:鞘管内持续小剂量尿激酶应用。在溶栓、抗凝过程中,严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,注意有无颅内出血及出血倾向的发生,脑静脉窦血栓直接溶栓的主要并发症是溶栓和抗凝情况下的脑内致命性出血[3]。如患者出现意识障碍及新的神经科体征,应考虑颅内出血的发生。观察皮肤黏膜、牙龈、内脏有无出血倾向,大小便的颜色。并根据医嘱定时采血查凝血功能,以了解抗凝情况,进食低脂富含粗纤维素的饮食,保持大便通畅,以减少用力排便,颅压增高。多饮水,以促进肾毒素和造影剂的排出,减少毒副作用。用药的护理:严格按医嘱给药。观察治疗效果及药物不良反应,抗凝药物使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反应为出血。在使用过程中需监测凝血情况[4],给药的浓度、时间、剂量,用微量甭调节,加强巡视,确保管道通畅。

脑血管介入接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成是通过外周血管置入微导管将溶栓药物直接送入颅静脉窦内,最快、最直接、最有效的提高颅内局部血药浓度而促进局部血栓溶解。而对病人并发症、肺栓塞、血管痉挛、脑梗死等严密规范的观察和护理是确保介入溶栓术成功的有力保障。

[1]吉训明,凌峰,贾建平,等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志,2004,1(3):100-105.

[2]吉训明,凌峰,贾建平,等.多途径联合血管内治疗颅内静脉窦血栓形成[J].中华放射学杂志,2005,39(1):87-91.

[3]马廉亭.脑血管疾病血管内治疗学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2002:230-231.

[4]陈新谦,全有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2002:525-529.