微创穿刺碎吸术结合开颅术抢救急性巨大硬膜外(下)血肿并脑疝

宁锦龙 钟向球

广西贺州市中医医院 贺州 542800

我院自2005-01～2008-09采用微创穿刺碎吸术结合开颅术抢救急性巨大硬膜外(下)血肿并脑疝病例18例,效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象临床资料本组病例18例,男 10例,女8例;年龄22～62岁;车祸伤 12例,高处跌伤 6例;本组一侧脑疝14例,双侧脑疝4例。合并广泛脑挫裂伤1例,格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分3分 2例,4～5分 6例;血肿量均＞80 mL,最大120 mL,合并呼吸循环中枢功能紊乱2例;瞳孔散大至微创穿刺碎吸手术的间隔时间＜20 min 10例,20～30 min 8例,瞳孔散大至开颅去骨瓣手术步骤完成的间隔时间≤60 min 16例,＞60 min 2例。

1.2治疗方法CT检查明确颅内情况后,立即在床边以硬膜外(下)血肿最大层面的中心点为穿刺点,局部备皮、消毒,局麻下先用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺血肿腔后粉碎抽吸,引流不凝血及血凝块,再完善术前准备,全麻下行标准大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术。

2 结果

本组16例一侧脑疝病例经YL-Ⅰ型针穿刺碎吸血肿量均30～50 mL,其中4例瞳孔缩小至正常,其余散大瞳孔亦有所缩小,2例双侧脑疝病例经穿刺碎吸引流血肿量10～350 mL,引流血肿量350 mL病例为脑膜中动脉持续活动性大出血。双侧瞳孔散大病例经穿刺后一侧瞳孔缩小1例,另1例瞳孔无明显变化。本组18例经穿刺碎吸术及开颅术后,16例瞳孔均有所缩小。1例由双侧脑疝缩至单侧脑疝后经抢救无效死亡外,1例入院时双瞳孔散大,无自主呼吸,由于经济原因,家属放弃。余16例均存活并恢复良好。

3 讨论

硬膜外血肿以急性型最多见,约85%,多发生在头部直接损伤部位,是因颅骨骨折(约90%)或颅骨局部暂时变形血管破裂,血液聚积于硬膜外间隙所致。发生率为各种颅脑损伤的1%～3%,占颅内血肿 25～30%,多数单发,少数可在大脑半球的一侧或两侧,或在小脑幕上下同时发生,或与其他类型血肿同时存在。出血来源为硬脑膜中动脉和静脉、板障碍血管、静脉窦等损伤 。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大,可使硬脑膜自颅骨内板剥离,又撕破一些小血管,出血越来越多,结果形成更大血肿。由于出血量大,造成急性大脑半球占位,中线结构严重偏移,形成脑疝时,病情进展迅速,颅内压越高,致残率及病死率就越高。因此,临床上应采取积极有效措施及早清除血肿,降低颅内压,促进脑疝复位,使受压神经元有恢复可能。当发生脑疝时,出现一侧或双侧瞳孔散大,手术救治刻不容缓,一旦延误,出现呼吸停止,手术很难使其复苏,手术减压时间与患者生存质量密切相关,如不及时有效抢救,病死率较高,脑疝患者如能在疝后半小时内进行有效的减压,存活的几率将大大提高,但在临床工作中常规的术前准备、术前检查、麻醉准备期均较长,很少能在半小时内完成,往往此类病人由于未能短时间内进行有效、及时地降低颅内压缓解脑疝,对预后造成很大的影响。目前临床上多进行完善术前检查准备,先行颞下减压,后行去大骨瓣开颅术,此法并不能较大缩短手术准备的时间,但及时有效的初步处理抢救十分必要。

如何缩短伤后手术时间,是抢救此类病人的唯一有效办法。YL-Ⅰ型穿刺针式是近年推出的新的手术技术,也是目前脑内穿刺引流最简单、快速的方法,仅需局麻、在床头、简单处理后即可操作,手术时间短,颅骨自锁固定,硬性管道保证引流的通畅及给药通道,操作简单快捷,容易掌握。本组病例均行标准大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压,大部分患者术后恢复良好,伤残率大大降低。我科采用此法治疗2例呼吸循环中枢功能已紊乱、进入脑疝中期病例,其中1例双瞳孔散大至手术超过90 min,经穿刺碎吸血肿后瞳孔明显缩小,并最终存活。另1例入院时呼吸停止,一侧瞳孔散大GCS评分5分的患者,术后立即恢复自主呼吸,1 d后清醒,2周后治愈出院,出院时无神经功能缺失。

我们体会在入院后行CT检查后,确诊为急性巨大硬膜外(下)血肿者,立即给以微创穿刺碎吸术,在完善术前准备后给以标准大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术,在不存在严重脑挫裂伤的情况下,均能达到满意的疗效,提高了患者的存活率及生存质量。

总之,微创穿刺碎吸术结合开颅术在抢救治疗急性巨大硬膜外(下)血肿并脑疝患者中,能较好地提高急性巨大硬膜外(下)血肿并脑疝抢救的成功率,挽救患者生命,改善预后。