54例老年人小脑出血临床分析

胡亚琼

河南汝南县人民医院神经内科 汝南 463300

现将我院自1996-01～2010-02收治的经内科保守治疗的54例小脑出血患者,现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组54例,男31例,女23例,年龄62～ 93岁,平均75.4岁;其中62～69岁27例(51.80%),70～79岁15例(27.80%),80～89岁 9例(16.60%),90岁以上3例(3%)。有高血压史19例,冠心病史 14例,其中无症状型9例,缺血性心肌病型2例,心绞痛型1例,陈旧性心肌梗死2例。有高血压并冠心病史8例,高血压并慢性支气管炎病史1例,冠心病并糖尿病史2例,高血压、冠心病并糖尿病史3例。54例中,既往有卒中史11例,其中脑梗死 7例,脑出血4例。

1.2临床表现本组54例中,入科时意识清醒者47例,其中以眩晕、呕吐为表现者22例(40.7%),以头晕、行走不稳为表现者 13例(20.27%),以头痛、呕吐为表现者 8例(14.8%),以语言障碍为表现者2例(3.70%),以一侧肢体瘫痪为表现者2例(3.7%)。入科时昏迷者7例,其中浅昏迷4例,中度昏迷1例,深昏迷 2例。起病后,血压升高者 32例,血糖升高者9例。

1.3 CT或MRI表现54例均给予 CT或 MRI检查证实,其中小脑半球出血38例,左半球27例,右半球出血11例。蚓部出血9例,半球及蚓部均有出血7例。出血量4～36 mL不等,出血量＜5 mL者16例,＜10 mL者 23例,＜15 mL者9例,＜20 mL者6例。

1.4治疗及转归54例患者中,依据出血量的大小、脑干受压情况、心脏疾患及肺疾患情况给予甘露醇或甘油果糖、呋塞米,根据感染情况给予抗生素,调控血压、血糖,奥美拉唑预防应激性溃疡等综合治疗、个体化治疗,39例治愈,10例好转,5例死亡。

2 讨论

自发性小脑出血占脑出血的10%,主要原因是高血压脑动脉硬化[2],其次是脑动-静脉畸形、动脉瘤破裂和血液病等。本组共有高血压史者31例,占57.4%,与文献相符。Yashida报告,小脑出血84%位于半球齿状核及附近,此区域接受小脑上动脉供血,部分接受小脑后下动脉供血,其次是大脑后动脉。小脑前下动脉也供应齿状核的分支,这几条血管均系椎基底动脉,故此区域血肿绝大多数累及小脑半球,并伴有脑干的血液循环障碍,其中以左小脑半球居多,蚓部也可发生[3]。

小脑位于后颅窝,体积较大,且与许多颅内重要的结构相邻,后颅窝空间较小,除枕骨大孔外,无其他结构与颅外相通。当小脑出血脑组织水肿时,临近组织易受压,特别是第四脑室和脑干,故小脑出血临床表现复杂,缺乏特异性,早期诊断困难,容易误诊。小脑出血的特点主要是眩晕、呕吐、头痛、共济失调,其中老年人以眩晕、呕吐最多见,易被误诊为椎基底动脉供血不足。老年人由于痛觉阈值高,颅腔缓冲余地较大,出血量不大时头痛可不明显,易被误诊为血管性头痛。许多老年人,存在颈椎退行性改变,故体格检查时可有颈部抵抗,易误诊为蛛网膜下腔出血或颈椎病,因此我们认为,凡老年人,突然出现眩晕、呕吐、头痛、行走不稳或不能站立,而无明显肢体瘫痪或有轻偏瘫者,应考虑本病的可能,体检如有共济失调、眼球震颤、言语不淸等体征时,更应想到小脑出血的存在,及早行CT检查,以明确诊断。对起病急剧而无小脑症状和体征的昏迷患者,需急行CT检查,因CT扫描时间短,基本上能及时明确出血部位、出血量和脑室改变,但CT检查在后颅窝部位常有伪影,小灶出血常会漏诊,M RI检查可克服此问题。

小脑出血的治疗,Little[4]认为血肿直径＜3 cm者可以行保守治疗,而Fisher等[5]认为,小脑出血一经确诊应立即手术治疗,包括开颅探查血肿清除术和脑室外引流术。李庆彬等[6]认为小脑出血量在10 mL以下且局限于小脑半球可行内科保守治疗,而在蚓部或半球但出血量＞10 mL者应积极手术治疗,Donauer等认为,四脑室或基底池变形移位是手术治疗的适应证。老年人,往往有多种疾病并存,尤其是心脏疾患和肺疾患,从而限制了手术,加之家属对老年人手术风险的惧怕及对预后的不自信,拒绝手术者并不少见。对内科保守治疗的患者,在临床工作中,我们体会到合理有效的治疗可提高治愈率。在治疗中,需注意以下几点:(1)注意降颅压药物的合理应用:由于老年人有不同程度的脑萎缩,脑室、脑沟相对宽大,可缓冲因脑出血、脑水肿继发的颅内高压,故老年组CT显示第四脑室受压移位者少,脑干受压轻,颅内压较青年人低;同时甘露醇有一定的肾毒性,所以甘露醇的用量应偏小,可根据出血量、出血部位、神志、血压情况、年龄调节用量,对于有心房纤颤、心功能衰竭或陈旧性心肌梗死的患者,可给予甘油果糖或甘油果糖联合呋塞米,应每天监测肾功能和电解质。(2)注意心脏功能:老年人多有心脏病史,加之小脑出血后急性颅内压升高,脑干和下丘脑功能损伤,更易致心律失常、心肌缺血,所以应给予心电监护,并注意液体的滴注速度不宜过快、液体的量不宜过多及液体的性质,1/4～1/3张。(3)注意控制肺部感染:老年人通气功能减弱,急性小脑出血后卧床更易继发肺部感染;小脑出血患者多有眩晕、呕吐,呕吐物误吸易致坠积性肺炎,故应让患者取侧卧位,定时翻身,对于有意识障碍者,尽早给予抗生素应用,对于有感染表现者要给予强有力的抗生素应用,及早控制感染。(4)预防应激性溃疡:奥美拉唑预防应激性溃疡的作用要比西咪替丁强,可给予40 mg+生理盐水100 mL,bid。(5)稳定血压、血糖:发病后血压升高常见,如收缩压＞200 mmHg或舒张压＞120 mmHg,可给予拉贝洛尔;由于应激,血糖升高常见,如随机血糖＞11.1 mmol/L,可给予胰岛素皮下注射,应严密监测血糖,以急性期血糖控制在6～9 mmol/L为宜。(6)加强护理:包括各种管道的护理,预防压疮和下肢静脉血栓形成。

综上所述,由于CT、M RI检查能早期确诊,如果能合理、有效治疗,能明显提高老年人小脑出血的治愈率,且多数病例不必手术。

[1]贾建平,崔丽英,王伟.神经病学[M].第 6版 北京:人民卫生出版社,2009:189.

[2]王维亮.实用脑血管内科[M].武汉:湖北科学技术出版社,1986:132.

[3]侯熙德.神经病学[M].第3版北京:人民卫生出版社,1996:124.

[4]Little JR.Cerebeller hemo rrhage in adults:Diagnosis by computerized tomography[J].J Neurosurage,1978,48:575.

[5]Fisher CM.Acute hypertensive cerebellar hemorrhage:diagnosis and surgical treatment[J].J Nerv Ment Dis,1965,140:38.

[6]李庆彬.自发性小脑出血诊疗的初步经验[J].中华神经外科杂志,1987,3:200.