射频消融治疗房室三旁路合并室上速1例报道

李 毅,李学文,王 雄,王 群,刘向东,赵太生,吴 萍,吕吉元

1 资 料

患者,男性,15岁。主因“间断性心悸5年,加重7 d”于2008年3月25日入院。患者自述于5年前剧烈运动后出现心悸,伴有胸憋、气紧症状,不伴有头痛、头晕、恶心呕吐胸痛等症状,经休息后缓解,持续数分钟。之后,上述症状又多次出现,每次均为剧烈运动后发作,休息数分钟可以缓解。7 d前运动后,再次出现心悸、胸憋、气紧症状,同时伴有四肢乏力,休息6 h～7 h后缓解。就诊于山西医科大学第一医院门诊,行心电图检查示:显性预激综合征。入院要求彻底根治。入院检查:一般情况较好,生命体征正常,心肺听诊未发现异常,心率为 80/min,无杂音,腹部、四肢未检查出异常体征。胸部X线、心脏彩超及常规化验、生化检查均无异常。入院诊断:心律失常,显性预激综合征合并室上性心动过速。

入院第4天行射频消融术,术中术中电生理检查示左侧前壁隐匿性旁路伴AVRT,左侧后壁及右侧后壁显性旁路。先在二尖瓣环后壁标测到理想靶点,左侧后壁显性旁路阻断;后在二尖瓣环前壁消融左侧前壁隐匿性旁路;再在三尖瓣环后壁消融右侧后壁显性旁路。术中放电20W～40W,共消融1 225 s,术后随访至今无复发。

2 讨 论

射频消融已成为目前根治多种快速性心律失常的重要手段。利用射频消融术(RFCA)治疗单一旁路引起的室上性心动过速技术已日趋成熟,但对于多条房室旁路,引起的室上性心动过速(PSV T)则较困难。主要是由于多旁路的电生理现象复杂多样,诊断困难,易导致成功率低或复发率增加。

多条房室旁路(简称多旁路)是指相距2 cm以上的两条或多条旁路[1]。多旁道在临床上并不多见,1964年Matter等[2]报告了1例A型和B型预激交替出现的心电图,并首次提出了多旁道并存这个概念。1987年Colavital[3]报告388例W-P-W综合征患者中52例(13%)合并多旁道。目前认为预激综合征中约10%～15%的患者并发多旁道。在Colavi-tal报告中,术前仅有38例(73%)经电生理检查所证实,认为电生理检查失败的原因可归咎于心内膜标测技术本身的局限性,心导管检查时的旁道创伤及隐匿性传导;7例是在手术中或手术成功消除1条旁道后,另1条旁道才得以证实,认为当存在双旁道时,由于在某一条旁道内存在着连续性的隐匿性传导,所以临床和电生理检查常误以为单旁道,此时只有当消融掉1条旁道后,另1条旁道才得以显现出来[4]。单旁道的定位可以根据术前体表及发作心动过速时的心电图特点确定旁道的解部位置,而多旁道时可出现多变的心电图图形,这种多旁道电生理表现的复杂性给诊断和治疗带来一定的难度[5]。

术前难以发现多旁路可能与下列因素有关:患者缺乏每次心动过速时的详细ECG记录;两条旁路前传速度有差异,占优势者将另一条旁路掩盖;两条旁路各自引起的心动过速周长无差异,此时只能通过心内激动顺序分析才能发现多旁路的存在;一条旁路对另一条持续隐匿传导,使后者处于“休眠”状态,此时只能阻断一条旁路才能使另一条旁路表现出来。以下情况提示多旁路存在:预激综合征患者的体表心电图Δ波或者QRS波极性多变;心动过速周长有明显变化,或存在束支阻滞时心动过速周长变化与心电图提示旁路位置相矛盾;旁路定位较模糊或心电图旁路各导联定位不一致;在房室环多个部位均可记录到较好的靶点图或靶点图部位与体表心电图提示的部位明显不一致;显性旁路阻断后立即转变为另一种显性预激;发生ART或心动过速时易晕厥的患者提示多旁路的存在。因为正常人房室结逆传功能较差,PSVT发作时,由一条旁路为前传支,另一条旁路为逆传支,发作时频率较快,导致血流动力学改变,引起晕厥。

成功射频消融多旁路的关键在于对每一患者进行认真仔细的电生理检查及心内标测。一条旁路阻断后应常规重复心房和心室S1S1分级递增刺激,以判断消融结果和发现并存的其他旁路。对于隐匿性旁道,由于逆传功能多较稳定,故一般不容易漏诊。但显性旁道中有的旁路前传功能较弱或前传不应期较长而表现为间歇性或隐性,在消融阻断了一条旁路后体表心电图正常,并只在某一适宜的S1S1心房刺激时得以显现,有的无逆传功能,因此术后即刻重复心电生理检查要详尽。任何心动过速进行RFCA时都要警惕多旁道的存在,反复进行心房心室内刺激,以免漏诊漏治,加重患者精神压力和再次手术的经济负担。

[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组等.射频消融治疗快速心律失常指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1996,3:113.

[2]Matter BJ,Hayes WL.Wolff-Parkinson-white syndrone.Report of a case with both type A and type B preexcitation[J].Am J Cardiol,1994,13:284.

[3]Colavita PG.Frequency,diagnosis and clinical characteristics of patients wich multiple accessory pathways[J].Am J Cardiol,1987,56:601.

[4]Huang JL,Chen SA,T ai CT,et al.Longterm results of radio freqency catheter ablation in patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiol,1996,78(12):1357.

[5]Coluvita PG,Packer DL,Pressley JC,et al.Frequency diagnosis and clinical characteristics of patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiolo,1987,59(3):601.