从慢性心力衰竭认知理念的变化探讨中医的机遇及切入点

霍艳明,孙 伟,周 蕾

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF,简称心衰)是所有不同种类心脏病的主要并发症,它是一个临床综合征,其特征是左室功能和神经激素调节异常,伴有体力受限、体液潴留和寿命缩短[1]。随着人口老龄化的快速进程及医学诊断与急救水平的不断提高,心衰的发生率持续大幅增长,已经成为严重危害人类健康,威胁生命的主要问题。虽然近十年来心衰的治疗有了长足的进步,但仍然是亟待解决的医学难题之一。

1 现代医学对心衰认知理念的变化

198 7 年前对心衰的认识,在以经验和推理为基础的医学模式中,认为所有原因的初始心肌损伤所引起的血流动力学异常是心衰发生发展的基本机制,所以,治疗的主要目标是改善血流动力学和临床症状,并以此作为评价疗效的临床替代指标。这一时代治疗心衰的基本药物有三类,应用洋地黄等正性肌力药物增强心脏的收缩力,提高心排量;使用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏的前后负荷,强心、利尿、扩血管构成了当时心衰治疗的经典方案。虽然这三类药物可改善患者的症状,但无任何证据说明它们可以延长慢性心衰患者的生命,改善预后。到20世纪八十年代后期,随着研究的不断深入,人们逐渐认识到心室重塑才是心衰发生发展的基本机制。由于初始的心肌损伤导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经、神经内分泌和细胞因子(如加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等)激活,这些激素的激活短期可以对心功能起一定的代偿作用,以维持循环及重要器官的血液灌注,而长期慢性激活即可促进心肌的重构,加重心肌损伤和心功能恶化,导致心功能失代偿,而致心力衰竭发生。心室重塑又可促进神经内分泌细胞因子激活,如此形成恶性循环。所以阻断神经内分泌细胞因子的激活与心室重塑的恶性循环以阻断心衰发生发展,修复衰竭心肌的生物学性质以改善临床症状及长期预后成为研究的热点。

1987年CONSENSUS研究表明,在心功能Ⅳ级严重心衰患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可显著降低慢性心衰患者因心衰所致的死亡和总死亡率。SOLVD研究的预防部分揭示,在有左室收缩功能明显下降,而无临床慢性心衰症状的患者及早使用ACEI可显著延迟慢性心衰的发生,减少冠心病患者冠心病事件的危险。这一系列设计严谨的大规模临床试验充分证明,迄今为止有40个以上应用ACEI治疗心衰的临床试验证明,ACEI对轻、中、重度心衰均有效,使死亡的危险性下降24%,20世纪九十年代β受体阻滞剂由禁忌到常规,进一步使死亡率下降34%。醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰,改善预后是心衰治疗的又一重大进展,在已有的治疗基础(包括一种ACEI)上增加醛固酮拮抗剂可减少因心衰恶化而住院,并提高生存率。1999年的RALAS研究显示,应用螺内酯可使纽约心脏病学会(NYHA)Ⅳ级的患者心源性死亡的发生率减少31%。新的标准药物治疗方案已取代了传统的强心、利尿、扩血管的常规治疗,神经内分泌拮抗剂已成为心衰治疗的核心[2]。

2005年美国及欧洲心衰指南提出了新的心衰ABCD分类法,第一次提出了心衰发生发展的过程及从预防到治疗的全新理念,强调从高危人群即应针对危险因素进行治疗。在治疗对已有器质性结构性改变,但尚无心衰的症状和体征者,在治疗原发心脏病的同时,应使用ACEI和β受体阻滞剂以延缓心肌重构的发生。

2 中医的机遇与切入点

尽管近年来对心衰的认识及治疗方法均有了突破性的进展,但心衰的发生率及病死率仍在不断增加,新诊断的心力衰竭在4年内将有50%患者死亡,与恶性肿瘤相仿。而严重心衰者,一年病死率高达50%。近期的研究证实,无症状的心功能不全患者长期预后也很差。

因此,探索具有中国特色的心衰防治模式,强调防治结合,中西医结合,多科结合势在必行。

2.1 防治结合 心衰指南的不断修订让人们惊喜地看到了现代医学从结构到功能,从单一脏器到整体机能,从“亡羊补牢”到“未雨绸缪”的观念上的转变,这种新的理念正应合了中医“整体观念”“未病先防”“既病防变”的理念及中药多靶点治疗特点。

中医整体观、未病论,与现代心衰理念不谋而合。有关充血性心力衰竭的病因,与本虚标实之说基本成为共识。多数专家认为[3-6],充血性心力衰竭的病因可溯源于心之诸病,如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等,不外禀赋薄弱,外邪袭心,或劳伤六极,心用过多,日久不复,心体(阴)受损,心用(气阳)耗竭不支,使气血津液运行不利,奉养无权,形成本病基础。本虚为气虚、阳虚,标实为血瘀、水湿、痰饮。气(阳)以心肾阳气虚衰为主,阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液,遂变生瘀血、水饮、痰湿。血瘀水饮上逆凌心犯肺、外溢肌肤而成心衰之症。气(阳)亏虚-血瘀水停-气阴亏虚的螺旋式发展演变规律构成了心衰的病理过程。每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发或加重。病位在心,但与肺肾密切相关,并可涉及肝脾。

复习中医药治疗心衰的文献,立法以益气温阳活血利水最为多用,静脉制剂最常用为生脉注射液、参附注射液、黄芪注射液等益气温阳扶正之品。中医治疗心衰不仅祛除引起心衰症状的瘀血、痰湿、水饮,更加注重脏腑虚损这一心衰发生发展的始动因素的逆转,正所谓“有一分阳气,便有一分生机”;不仅治心,更顾及与之相关的其他脏腑功能的调整,不仅注重“治”,更体现了“防”的理念。这些治疗方法有着独特的优势,如具有益气温阳利水功效的代表方加味真武汤对于心力衰竭患者有确切疗效,可以缓解各种基础疾病引起的充血性心力衰竭,有效改善左室舒缩功能,从而改善机体血液循环,减轻心衰症状。其作用机制可能是通过免疫调节,降低体内相关因子(脑钠肽、肿瘤坏死因子、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等)的含量,起到心肌保护作用。且未发现毒副反应[7]。动物实验也证实加味真武汤对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证模型家兔的心肌细胞凋亡具有明显抑制作用[8]。

2.2 中西医结合 多数随机、对照临床研究报道,加用中药者与单纯西药治疗相比中医症候积分、射血分数、6 min步行试验改善率均有所提高。

霍艳明等[9]应用益气温阳利水中药心竭宁方治疗慢性心衰属阳气虚衰瘀血水停型,证实在常规抗心衰西药治疗的基础上,加用本方可使慢性心力衰竭患者心悸、胸闷、气短、水肿等心衰症状的改善提早在2周内即出现,且在改善6 min步行试验和生活质量量表(HRQOL)评分方面较单纯西药治疗有显著的优势,且与单纯西药治疗相比,6 min步行试验疗效在2周内即有显著提高,表明本方可使运动耐力得到提早改善,有效缩短病程,显著提高心衰患者的生活质量。

现代对益气温阳利水方作用机制的研究认为,其可能通过多重机制产生作用:①通过对血管紧张素、醛固酮等神经内分泌激素的调节作用而阻止或延缓心室重塑;②对血流动力学的影响,可显著增加心衰患者心排量、每搏量、心脏指数;降低肺毛细血管压力,肺循环阻力,体循环阻力;③对氧自由基的影响,益气温阳利水中药可明显提高心衰患者的超氧化物歧化酶、谷胱甘肽酶的活性,增加机体对氧自由基的清除能力,防止心肌细胞进一步被氧自由基损伤;④对线粒体、离子通道等超微结构的影响,益气温阳利水中药可提高心肌细胞线粒体活性,保护心肌细胞能量代谢。

中药静脉制剂是近年来治疗心衰最常用的剂型,益气扶正类中药如生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液等均有较多相关报道,可改善心衰患者症状,增加射血分数,减少单纯应用西药的副反应。中药“生物治疗”多靶点作用的特点正是未来对慢性心衰治疗的方向。

2.3 多科结合 心衰的治疗已经从短期的血流动力学异常改善转变为长期的对受损心脏生物学特性的修复过程,对心衰前期及心衰早期的及时诊断和干预,规范治疗方案,预防心衰的反复及心功能恶化,提高生活质量,改善远期预后是心衰治疗的目标,这一目标的实现需要医生、护士、患者及家属的密切配合;医院、社区的全方位干预;药物、康复、营养、心理的全面指导。中医药在改善症状、药膳康复、心理调适、整体调节等方面具有明显的优势。成立由赋有心衰诊断及治疗经验的医生、护士、康复、营养、心理等专业人员组成的心衰预防治疗康复中心势在必行。

[1]Eugene B.心脏病学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,1999:407-429.

[2]戴闺柱.走出心力衰竭“常规治疗”认识的误区[J].中华心血管病杂志,2002,30:1.

[3]尹光春,吴焕林.邓铁涛教授调脾护心法治疗心力衰竭经验[J].新中医,2002,34(5):11-12.

[4]杨培君.充血性心力衰竭的中医证治概要[J].陕西中医学院学报,2002,25(1):2.

[5]曹雪滨,浦斌红,胡元会.充血性心力衰竭的中医辨证分型特点[J].甘肃中医学院学报,1999,16(3):13-16.

[6]唐蜀华.中医药治疗充血性心力衰竭的临床体会[J].上海中医药杂志,2003,37(1):23-25.

[7]李树岗.加味真武汤治疗慢性充血性心力衰竭的临床试验研究[D].湖北中医学院,2004.

[8]杜丽,熊曼琪,梅国强,等.加味真武汤对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔心肌细胞凋亡的影响[J].中华中医药杂志,2000,(2):28-31.

[9]霍艳明,朱培培,孙伟,等.心竭宁方治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].中华中医药杂志,2009(5):684-686.