年龄相关性黄斑变性痰瘀病机探析

陈 丽 张敬卫 曾庆华

2攀枝花市中西医结合医院

3成都中医药大学

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）是导致中老年人视力障碍的主要眼病之一，归属祖国医学的“视瞻昏渺”范畴。明代《证治准绳·杂病·七窍门》中提出本病的病机“有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏”〔1〕。 然在本病发病过程中，痰瘀致病的重要性是不可忽视的关键环节。在此，仅就本病的痰瘀致病机理进行探讨，以供参考。

1 痰瘀相关之生理基础

痰是人体津液不归正化的病理产物，瘀乃人体血运不畅或离经之血留着不去所成，由于气、血、津液在生理上的密切相关，所以造成了痰瘀胶结同病的必然性。血液、津液密切相关，同源于水谷精气，化生于后天脾胃，异名同类，均属阴精。又气、血、津液之间相互濡渗、互相转化。一方面，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”〔2〕；另一方面，血也能化生和涵养津液，血运如常，有利于津液的调节运行和生理功能的发挥。

2 年老体衰，脾肾亏虚，痰浊内生

早在《灵枢·大惑论》〔3〕就有“目者，五脏六腑之精也”。言眼之能视凭借于精，与脾化生精微和肾藏先天与后天之精无不相关。《审视瑶函·目为至宝论》〔4〕有言：“神光者，谓目中自然能视之精华也，夫神光源于命门。 ”《兰室秘藏·眼耳鼻门》〔5〕亦言：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”说明脾肾功能的盛衰直接影响到眼的视觉功能。神光藏于瞳神，赖肾精以滋养，靠命门之火以温煦。瞳神为水轮属肾，黄斑区色黄居中央属脾，目能视物辨色，全赖五脏六腑之精气的滋养。而AMD作为一种增龄性疾病，与人的衰老直接相关。在人体衰老的过程中，脾、肾的虚衰尤为突出。由于脏腑功能的减弱或丧失，其运化、统摄、升清降浊之功也随之减弱。古人早就提出“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……。丈夫五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八则齿发去……”〔6〕，认识到随人体逐渐走向衰老，肾主骨藏精功能日渐衰竭。脾又为后天之本，气血生化之源，年老脾胃虚弱，运化失司，水湿潴留，停聚为痰。而“诸湿肿满，皆属于脾”〔7〕，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，……瘀而成痰”〔8〕，可见，脾虚运化功能失常则水湿痰浊之邪内生。年老之人脾肾虚衰，脏腑功能减退，代谢紊乱，痰浊内生，蕴结于目络，滞留于黄斑，使瞳神、黄斑失养，发生视物昏渺，蒙昧不清。亦如《银海指南·气病论》〔9〕所言：“清阳不升，则浊阴不降，而目安能烛照无遗乎……”。

3 痰浊凝聚，蕴结目络

痰的来源为水谷津液所化。《景岳全书·痰饮》〔10〕说：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充；而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。脾气散精必须通过经络血脉来完成，故血脉不仅是其生理通道，也是其主要受邪部位，痰浊留滞眼部脉络正是AMD的重要病理因素之一。《医学正传》〔11〕说：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。同时张介宾认为：“凡实痰本不多，其来也骤，其去亦速，其病亦易治，何也?以病本不深也。虚痰反多甚，其来则渐，其去则迟，其病亦难治”〔10〕。由此推知，老年期痰浊是在脏腑机能衰退过程中逐渐产生的，老年痰浊证一旦形成，多属疑难之病变；从病情来看，当归“虚痰”之属。

4 因痰致瘀，痰瘀互结

痰是人体津液不归正化的病理产物；瘀是人体血运不畅的病理表征，痰和瘀是两种不同的物质和致病因素。然而，临床上痰瘀常互相胶结、错杂为病。《灵枢·百病始生》曰“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”〔12〕。因痰浊内聚，注入血脉，滞塞脉络，日久营血瘀滞，痰瘀互结，沉积脉管，脉道失柔，气血不畅。因此，血瘀证的出现是AMD进一步发展和病情加重的重要标志，是演变为视衣不荣，变生虬脉的必然转归。《灵枢·血络论》说：“血气俱盛而阴气多者，其血滑……阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊”〔13〕。 此处“津液涩渗”、“著而不去而积皆成”、“血黑以浊”，实为“痰浊”加之“凝血蕴里而不散”，终因“脉不利而血留之”。然年老多瘀是老年人中常见的证候表现，《医林改错》亦言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”〔14〕，《素问·病机气宜保命集》也云：“五十岁至七十岁，和气如秋，精耗血衰，血气凝泣”〔15〕。所以五脏功能衰退，血液运行不畅，是老年多瘀的病理基础。另一方面，血脉中之瘀亦可致痰，痰瘀互结于眼底脉络同样引发本病。《诸病源候论·诸痰候》中说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”〔16〕，《血证论》〔17〕亦云“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”、“血积既久，亦能化为痰水”、“血结亦病水”、“水结亦病血”。血中之痰浊是痰与血的混合物，是造成痰瘀互结的初始阶段，阐明了瘀血化痰的病理过程。这种病理状态持续发展下去，痰借血体，血借痰凝，凝血为瘀，痰瘀互结，使眼目脉络受损，加之久病气血耗伤，气不摄血，血溢脉外，均致血瘀、视衣出血、渗出，神光难以发越，而发生视力骤降，甚至暴盲。

5 现代临床AMD痰瘀病机研究

国外流行病学调查已经证实AMD与高脂饮食和高血脂水平相关〔18〕，血脂异常动物模型眼部色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体的改变与AMD的病理改变十分相似〔19〕。动物实验发现，高脂喂养小鼠后其血脂、血液流变学指标明显增高；RPE厚度明显变薄，而 Bruch 膜明显增厚〔20，21〕。 还发现血脂水平与血浆粘度高低相关，血脂异常是造成血浆粘度增高的重要原因，而血液的高粘滞状态，使血流阻力增加，引起脉络膜灌注压的改变，能量代谢发生障碍，诱发玻璃膜增厚、破裂，RPE细胞、内皮细胞增生移行，炎症作用破坏脉络膜周围正常组织结构，促进新生血管生长，并参与CNV中纤维组织生成〔22〕。Friedman〔23〕报道AMD可能是血液动力学异常的结果。曾庆华等〔24〕检查182病例AMD患者中血流变和血脂异常患者占80.77%，将其辨证分型为湿痰瘀滞证和肝肾亏损、气血不足证，发现两组证型中血流变、血脂异常者所占比例都很大，表明AMD发生与血流变、血脂异常关系密切。李珍〔25〕等对27例老年黄斑变性患者进行血液流变学十项指标测定，提出老年黄斑变性的发生与血液流变学改变有关。上述改变均提示AMD的发生发展过程中伴随着痰瘀致病的发展过程。

综上分析可知，AMD证属本虚标实，虚因脾肾虚衰、气血不足，实为痰瘀同病、痰瘀互结，病机关键是痰瘀同病。故在施治时应重视化痰祛瘀，补益肝肾，这也是中医治疗AMD痰瘀互结致病的必要手段。只是治疗痰瘀胶结的着眼点仍是辨证，以便能更精确地把握机体某一阶段的病理，达到事半功倍的效果。

1 王肯堂．证治准绳·眼目集[M].北京：中医古籍出版社，1993.147.

2 任廷革.黄帝内经灵枢[M].北京：人民军医出版社，2006.847.

3 任廷革.黄帝内经灵枢[M].北京：人民军医出版社，2006.249.

4 傅仁宇.审视瑶函[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.8.

5 李 杲.兰室秘藏[M].北京：中医古籍出版社，1986.29.

6 傅景华.黄帝内经素问[M].北京：中医古籍出版社，1997.1.

7 傅景华.黄帝内经素问[M].北京：中医古籍出版社，1997.153.

8 李中梓.医宗必读[M].大同：山西科学技术出版社，2006.377.

9 顾 锡.银海指南[M]．北京：人民卫生出版社，1960.30.

10张景岳.景岳全书·杂证谟选读[M].重庆：重庆大学出版社，1988.141.

11虞 抟.医学正传[M].北京：人民卫生出版社，1965.88.

12任廷革.黄帝内经灵枢[M].北京：人民军医出版社，2006.200.

13任廷革.黄帝内经灵枢[M].北京：人民军医出版社，2006.131.

14王清任.医林改错[M].上海：上海卫生出版社，1956.16.

15刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京：人民卫生出版社，1959.106.

16巢元方.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.102.

17唐宗海.血证论[M].天津：天津科学技术出版社，2003.98.

18 Leslie Hyman，Andrew P，Qimei He，et al.Hypertension，Cardiovascular Disease，and Age-Related Macular Degeneration[J].美国医学会眼科杂志中文版，2001，13（1）：25-29.

19 Miceli MV，Newsome D A，Tate D J Jr，et al.Pathologic changes in the retinal pigment epithelium and Bruch’s membrane of fat-fed atherogenic mice[J].Curr Eye Res， 2000， 20 （1）： 8-16.

20曾庆华，王春晖，魏 爽.实验性血脂异常小鼠色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体的研究[J].中国中医眼科杂志，2006，16（2）：90.

21王春晖，曾庆华.黄斑康对实验性血脂异常小鼠色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体影响的研究[J].中国中医眼科杂志，2006，16（4）：212-216.

22 Grossniklaus HE，Green WR.Choroidal neovascularization[J].Am J Ophthalmol.2004，137（3）：496-503.

23 Friedman E.A hemodynamic model of the pathogenesis of age-related macular degeneration[J].Am J Ophthalmol， 2000， 130（5）：658-663.

24曾庆华，王丽英，张 玲.年龄相关性黄斑变性发生机制与中医辨证分型的关系[J].四川中医，2004，22（2）：13-14.

25李 珍，周培兰，马 汀，等.海军老年性黄斑变性血液流变学改变[J].张家口医学院学报，1997，14（2）：44-45.