侧脑室—腹腔分流术治疗30例脑积水临床分析

佀兴旺 赵 刚 宋来君

1)河南清丰县人民医院神经外科 清丰 457300 2)郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

1 临床分析

1.1一般资料本组男19例,女11例,年龄4～76岁,平均36岁,其中儿童10例,成人20例。病程 10 d～3 a,平均13个月。梗阻性脑积水13例,其中先天性脑积水8例,三脑室内肿瘤1例,四脑室内肿瘤2例,中脑导水管狭窄或第四脑室出口闭塞2例。交通性脑积水17例,其中颅脑外伤及术后脑积水12例,脑膜炎后脑积水5例。

1.2临床症状和体征头痛、头晕10例,恶心、呕吐 2例,共济失调7例,记忆力下降、尿失禁 7例,智力低下、前囟饱满及颅缝分离4例。儿童以头颅增大、前囟大而张力高、颅缝裂开、眼球下落、智力低下、抽搐、失明及斜视、下肢上运动神经元性瘫痪等为特征。成人表现为头痛、呕吐、痴呆、步态不稳、大小便失禁、癫样抽搐、行为异常及记忆力障碍等。

1.3辅助检查30例患者均经头颅CT或M RI证实为脑积水,CT及MRI均示脑室系统扩大,成人脑室扩大而皮层萎缩不明显,儿童可见脑组织结构缺损、皮质变薄。术前行腰穿检查22例,压力增高(＞200 mmH2O)17例 ,正常范围(80～120 mmH2O)5例,均行脑脊液实验室检查,蛋白正常19例,高于正常3例。

1.4手术情况本组30例病人均采用侧脑室-腹腔分流术,分流管采用美国M edtronic分流管,脑室端置于侧脑室额角或后角体部,根据病人的年龄、身高、脑积水的类型选择适宜的分流装置如低压型、中压型、高压型,阀门不与切口直接接触,腹腔端置于下腹脐旁2 cm或右上腹肝脏表面,开口于腹腔内。

2 结果

2.1手术效果有效25例头痛、行走不稳等原有症状消失),有效率83.3%,病人术后症状无明显改善 3例(表现为术后有精神症状等),术后症状加重2例(病人原有头晕、恶心症状加重)。本组病人术后3～4个月均行头部CT及MRI检查,脑室不同程度缩小25例,无变化5例。

2.2术后并发症术后出现头痛、头晕、乏力、厌食等低颅压症状者3例,肿瘤复发 1例,有胃肠道症状者3例,发热2例,皮下积液者3例,引流管堵塞者4例(分别于术后 2个月～2 a内更换引流管),术后颅内感染2例(行引流管拔除),出现排异反应1例(行引流管拔除),硬膜下血肿1例。

3 讨论

脑积水按阻塞原因分为梗阻性脑积水和交通性脑积水,梗阻性脑积水原因是脑脊液在脑室系统的循环受阻,交通性脑积水原因是脑脊液吸收障碍。前者病因多见于炎症及脑室内出血、占位引起脑室系统粘连、堵塞;后者病因多见于蛛网膜下腔出血、炎症后堵塞蛛网膜颗粒。脑积水可发生于任何年龄,常伴颅压增高,主要变化为脑室扩大。脑积水的治疗迄今为止仍以手术治疗为主[1],经历了脑室-矢状窦分流术、脑室-心房分流术、脑室-腹腔分流术及神经内镜三脑室底造瘘术等几个阶段。当今临床首选的治疗方法是侧脑室-腹腔分流术,即把一组带单向阀门的分流装置置入体内,将脑脊液从脑室引流到腹腔中吸收,简称V-P手术。与侧脑室-矢状窦分流术、侧脑室-心房分流术相比它有明显的优越性,故为临床首选。尽管侧脑室-腹腔分流术创伤小、操作简单、较安全有效,但仍存在一些问题,首先是术后出现的头痛、头晕、乏力、厌食等低颅压反应,应于术前据腰穿结果选择不同压力的引流装置可减少术后低颅压症状出现。其次分流管置于腹腔,脑脊液及引流管的刺激造成病人出现腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状或出现刺激性腹膜炎。第三是术后引流管的堵塞,引流管阻塞是手术失败的常见原因,阻塞原因有引流管本身因素如侧孔小、过滤网、接头存在易堵管等,亦有外伤、出血及感染性脑积水患者脑室内较多胶冻样和絮状分泌物堵塞引流管;预防措施:选择质量较高的引流管,引流管留置脑室内长度及位置要合适,严格引流管无菌及手术无菌操作,缩短手术时间,手术前后预防性抗生素应用,皮下隧道不能过浅。最后是引流装管术后长期放置于体内,出现术后感染及排异反应,本组病人出现上述反应后立即拔除引流装置,病情渐好转。引流装置的长期留置还给一些病人带来心理负担,影响日常生活和工作[2]。手术避免反复穿刺、创面止血不彻底,防止术中脑脊液丢失过多出现低颅压症状。当今随着分流装置的设计、材料的不断改进、手术技术的日益成熟,当今最广泛应用的方法为分流术,目前首选侧脑室-腹腔分流术,该方法简但易操作,疗效较肯定,并发症较少,可用于各种原因引起的梗阻性或交通性脑积水,尤其是后者。本组病例均采用此术式,疗效良好。

[1]阿旺益西,龚措杰,吴科学.脑积水的临床诊治体会[J].中华神经外科杂志,2003,19:328.

[2]于军,李旭琴,熊文德,等.脑积水治疗的临床分析[J].中华神经外科杂志,2006,22:62-64.