双侧开窗腰椎间盘髓核摘除加B-Twin融合术治疗下腰椎失稳

杨建义 赵 强

1)郑州市市直机关医院 郑州 450003 2)信阳市中心医院骨科 信阳 463000

1 资料与方法

1.1一般资料本组13例,均为单节段腰椎退变不稳合并有椎间盘突出,8例有单侧下肢神经症状,5例有双下肢神经症状和间歇性破行。腰椎动力位X光片显示椎体移位＞3 mm或椎间角度变化＞10°,CT或核磁共振显示腰椎间盘退变突出并有椎间隙狭窄。男9例,女4例,年龄 38～70岁,平均51.5岁;病变部位:腰3/4间隙2例,腰4/5间隙8例,腰5骶1间隙3例。所有病例均经过门诊保守治疗3个月以上,症状不能缓解或反复发作。

1.2手术方法采用硬膜外麻醉,在麻醉平面出现固定后,翻身俯卧于脊柱手术托架上,腹部悬空,尽量使椎板间隙张开,双膝关节屈曲30°～40°位。以 X线机和术中定位相结合,取后正中切口,长约3～4 cm,依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜,沿病变间隙患侧上下棘突用电刀骨膜下剥离多裂肌,显露椎板间隙,用小号单侧椎板拉钩牵开椎旁肌;用刮勺清理软组织和外层黄韧带,彻底显露椎板间隙。用枪式咬骨钳咬除上、下部分椎板并保留咬出的椎板骨粒,清理黄韧带,探查硬膜囊、神经根及椎间隙的位置,神经根拉钩向对侧轻轻牵开神经根和硬膜囊(不能超过中线),用两块大小合适的脑面片分别向上、下填塞保护神经根和硬脑膜,同时也压迫止血,显露突出的椎间盘,环形切开纤维环,摘除髓核并处理上下椎体的软骨终板,注意保护椎体的骨性终板。将保留的椎板骨粒植入椎间隙,在C形臂透视下放置一枚B-Twin融合器达合理的位置,用明胶海绵填塞防止骨粒进入椎管。同样的方法处理对侧,再放置一枚B-Twin融合器;使两枚融合器呈“八”形或者平行放置,融合器的后缘距椎体后缘大于或等于5 mm。用生理盐水冲洗切口,放置硅胶引流管,分层缝合切口。

1.3术后护理术后24～48 h根据引流量拔出引流管,应用激素和脱水药物3 d,应用抗生素3～5 d,10 d拆线;术后3 d开始下肢抬腿锻炼和在腰围保护下下床活动,2周后开始腰背肌功能锻炼。

2 结果

本组患者手术时间45～90 min,平均65 min。出血量100～450 mL,平均125 mL。切口长度 3～4 cm。术后引流量15～50 mL,平均25 mL。手术切口均一期愈合,无硬脊膜和神经根损伤、椎间隙感染等并发症出现。术后随访6～27个月,平均随访10.3个月;椎间隙高度明显恢复,无残留明显腰背痛,椎间融合良好,基本恢复正常生活。疗效评定按Nakano标准:优:症状完全消失,恢复正常工作;良:仍有腰部酸痛,对日常生活无影响;可:症状同前或轻度改变;差:症状加重。本组优11例,良2例。

3 讨论

3.1手术适应证(1)反复顽固性、局限性下腰痛伴或不伴神经根症状,正规保守治疗无效,严重影响日常生活和工作。(2)CT或MRI等检查发现有明显腰椎间盘、椎间关节等退变,并排除其他疾病。(3)X线片显示有椎体前缘有牵张性骨刺形成或椎间隙明显变窄;动力位片腰椎节段位移大于3 mm或相邻椎体上下终板连线成角＞10°。我们认为,手术成功的关键是在尽量少的破坏脊柱结构的情况下,尽可能的使受压的神经根和硬膜囊得到彻底的减压,恢复、保持或重建椎间隙高度,从而恢复纤维环的张力,达到脊柱稳定的目的。而脊柱的稳定是影响疗效的关键因素[1]。所以我们选择后路小切口开窗加植骨加B-Twin融合器融合来治疗腰椎间盘突出症合并节段不稳的患者,就是在最小的损伤情况下,尽可能的减少脊柱后柱的破坏,恢复椎间隙高度,重建脊柱前柱的载荷分布,并彻底减压、消除症状、稳定脊柱的目的。对于有明显椎管狭窄的病人,双侧进行开窗减压及潜行的椎管内减压,也可有效的达到减压的目的。

3.2小切口开窗的优点切口小,术中剥离椎旁肌肉的范围不超过小关节和上下棘突缘,对椎旁的多列肌损伤小,同时手术时间短,也减少了拉钩对肌肉压迫做成的肌肉缺血改变,尽可能多的保护了肌肉的张力,从而维持了脊柱的稳定性。王彦国,刘新宇等[2]研究认为:减少肌肉剥离范围及重建后路骨-韧带结构可有效减少术中肌肉损伤、预防术后多裂肌萎缩,从而增加脊柱的稳定性。本手术剥离肌肉范围小,保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突,最大限度的保护了脊柱的稳定性,从而有效的降低了术后腰椎不稳和腰痛的发生率。

3.3 B-Twin融合器的特点具有体积小、手术操作方便、便于植入和自我膨胀等特点。小切口小开窗所需要的就是体积较小,便于植入的融合器,加上能自我膨胀的特点,更加有利于椎间隙高度的恢复;加上膨胀的自锁式结构能有效的防止融合器的滑脱、移位[3],从而减少这方面的并发症出现。

3.4术中注意事项(1)减压要彻底,特别是神经根袖口处,减压要充分,神经根上、下活动5 mm,减压后的袖口处骨缘平整,无黄韧带等软组织。(2)牵拉硬脊膜和神经根要适度,在充分松解神经根后,为显露椎间隙,牵拉硬脊膜和神经根不能超过椎管中线,避免产生神经根的牵拉伤,影响疗效。(3)尽可能多的去处椎间盘髓核组织,清理刮除软骨终板,保留骨性终板;创造良好的植骨床。(4)尽可能多的植入咬出的椎板骨粒,放置B-Twin融合器后用明胶海绵紧紧填塞在B-Twin融合器末端周围,防止骨粒移出进入椎管。该手术视野较小,需要术者深入了解相关解剖,同时需要助手的密切配合。

3.5存在的问题主要是适应证比较窄:不适用于多节段之间盘突出和I度以上的椎体滑脱;该术式对单一阶段融合良好,对多节段尚不能肯定疗效,是否会影响脊柱的融合效果,也没有这方面的报道和经验;该术式只能通过融合器自我膨胀撑开和恢复间隙高度,不能提拉复位椎体的滑移。目前由于病例较少,术后随访及观察的时间比较短,远期疗效尚需观察。

总之,该手术术式切口小、出血少、损伤小,手术时间短,术后恢复快,并发症少等优点,不失为一种治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的有效方法。

[1]魏思奇,张春霖,李保良,等.椎间盘镜与常规手术治疗退变性腰椎不稳的比较[J].中国实用医刊,2010,37(3):21-22.

[2]王彦国,李保良,吴晓娟,等.腰椎后路不同显露方式对多裂肌影响的实验研究[J].中华骨科杂志,2010,30(2):203-205.

[3]苏寅,李荣,黄聪,等.腰椎融合器结合不同固定法治疗椎间盘源性腰椎不稳的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(11):1 014-1 015.