高血压脑出血并发脑室出血的外科治疗

董 辉 徐 滨 翟奕庶 任增玺

河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000

自2008-07～2009-10我院神经外科应用微创手术+腰穿脑脊液置换治疗自发性脑出血并脑室出血56例(占同期入院自发性脑出血的9.8%),取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料30例中男19例,女11例;年龄20～83岁,平均55岁;病程3～72 h。有家族史18例。

1.2临床表现有明确高血压病史25例,入院时收缩压≥30 kPa 12例,≥25 kPa 6例,≥20 kPa 12例(1 kPa=7.5 mm Hg)。GCS评分 9～13分12例,3～8分15例,＜3分3例;双侧瞳孔散大5例,单侧瞳孔散大12例;病理征阳性23例;偏瘫16例。影像学资料:全部病例均经CT诊断证实,原发血肿位于基底节区16例,丘脑8例,小脑1例,原发性脑室出血5例;出血量基底节区为35～115 mL,平均60 mL;丘脑出血量15～50 mL,平均35 mL,小脑出血量15～20 mL。

1.3手术方法所有病例均在发病后3～72 h内施行手术,根据病情选择局麻、基础加局麻。(1)对基底节区(或丘脑)出血破入脑室,脑室出血量少者,选择CT图像上血肿量最大的层面,以血肿外层离颅骨内板最近处为钻(锥)颅部位,经皮钻(锥)颅进入血肿腔,置管后尽量抽吸脑内血肿(但应避免负压过大,以免再出血),外接密闭引流装置;(2)对基底节区(或丘脑)出血破入脑室,脑室出血量较多、未形成脑室铸型者,除行血肿穿刺引流外,再经皮钻(锥)行对侧额角侧脑室穿刺,并置管持续外引流;(3)对丘脑、小脑出血破入脑室、或原发性脑室出血,形成脑室铸型者,行双侧脑室穿刺外引流。术后开始灌注尿激酶,在24 h内置低位引流,以后根据情况将引流管抬高于侧脑室水平10～15 cm。术后2～5 d在严格的无菌操作下开始腰穿,进行脑脊液(CSF)置换,腰穿前注意夹闭脑室外引流管,给甘露醇进一步降低颅压。第一次腰穿放出血性脑脊液10 mL左右,注入等量的生理盐水,以后每次放出量逐渐增多,一般在20 mL左右,并注入等量生理盐水,直至脑脊液清亮为止。

2 结果

2.1手术结果术后 1～3 d内复查CT,血肿清除30%～50%14例(46.7%),51%～70%9例(30.0%),71%～90%4例(13.3%),＞90%3例(10.0%)。本组侧脑室引流时间为5～14 d,平均9.5 d;血肿腔和(或)侧脑室内注入尿激酶8～24次,平均为 16次,量为8万～24万 U,平均为16万 U;腰穿放CSF 3～9次,平均为5次,置换CSF 60～ 100 mL,平均为80 mL。置管时间最短3d,最长14d。术后 2周内复查CT,血肿腔内仍有残余积血者19例,占 33.9%;术后4周内复查CT,该部分病例血肿消失。5例原发性脑室出血中,4例在恢复期行脑血管造影检查,发现动静脉畸形(AVM)2例,未见异常2例。

2.2手术疗效从肢体肌力恢复、发音及意识好转方面评价治疗效果,基本治愈率加显效率治疗组为87.4%。2～12周(患者出院时)按国际Glasgow Outcome Scale(GOS)标准进行预后分类评分,恢复良好 13例(43.3%),中度残废(有功能障碍,但生活能自理)9例(30.0%),重度残废(清醒,但生活不能自理)4例(13.3%);植物生存2例(6.7%);死亡1例(6.7%),死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

3 讨论

脑室出血分原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血以动脉瘤、AVM、高血压病等多见,占所有脑室出血的7.4%～18.9%[1];本组5例原发性脑室出血经脑血管造影仅发现2例AVM,可能与造影诊断水平有关。原发性脑室出血因没有脑实质的破坏,除非急性大出血使深部脑结构迅速受到压迫外,常能取得较好的治疗效果。继发性脑室出血多数是由于高血压脑出血所致,本病起病急骤,进展快;有的由于血肿向脑室内破溃产生“内减压”,出血造成的损害相对减轻,脑室内血肿未阻塞脑脊液循环通路,颅内压增高可能不十分严重;更多的因血块堵塞脑室系统或压迫中脑导水管,导致急性梗阻性脑积水,颅内压急剧升高,使下丘脑或脑干受压损伤,而迅速昏迷危及生命,或可引起脑血管痉挛,导致脑梗死,死亡率较高。因此,尽早清除脑室内积血,保持脑脊液的循环通畅,改善脑的微循环是治疗的关键[2]。我们采用血肿穿刺引流+侧脑室外引流+腰穿脑脊液置换治疗脑室出血,能及时清除脑内和脑室内血肿,从而迅速有效地降低颅内压,又能防止血液及其降解产物使脑血管产生痉挛[3]。本组60%以上年龄＞60岁,多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病,很难承受全身麻醉下的开颅手术,因此创伤小、操作简便的微创手术治疗是首选的治疗方法。目前,对手术适应证、手术时机、手术方法等尚无统一的标准。

3.1手术适应证自发性脑出血破入脑室手术治疗指征的确定,需要综合考虑多种因素:(1)出血部位:基底节区、丘脑和小脑半球等部位的出血并破入脑室者均适于行微创手术治疗,尤其小脑出血应积极考虑手术治疗。(2)出血量:幕上血肿超过30 ml占位效应明显,患侧脑室明显受压,中线结构明显向对侧移位;幕下血肿＞10 ml,四脑室受压变形、移位者均需手术。(3)不管破入脑室的血肿量多少,但已进入第三、四脑室,阻碍脑脊液循环,出现急性脑积水使病情进行性恶化者。(4)病情进展:若经积极内科治疗,病情仍无好转或不稳定,尤其是病情稳定后又发生病情恶化或脑疝征象者,更应尽快手术。我们认为脑实质出血破入脑室后,如脑室内的血肿量较多,单纯引流较开颅效果好。(5)患者如伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全,或伴有糖尿病者,应列为相对手术适应证,在积极治疗原发病的同时,施行微创手术,也可取得较好效果。

3.2手术时机的选择目前,对高血压脑出血施行微创手术的时机尚无定论,有学者认为超早期手术(发病7 h以内)再出血危险性增加。本组30例手术均在72 h内实施。其中超早期手术17例,发病到手术时间为3～7 h,平均为5 h,再出血3例(17.6%);早期手术13例,发病到手术时间为 7～72 h,平均为23 h,再出血 3例(7.7%)。再出血 6例均在原发出血部位出血,而且超早期术后再出血较早期手术为多,可能与过快或过多抽吸血肿,颅内压突然下降加之此时尚未能有效控制血压,使未形成牢固血栓的血管再次破裂有关。因此主张超早期和早期用微创手术治疗的同时,应考虑再出血的危险,提倡根据具体病情选择适当的时机施术(一般为7～24 h)[4]。

3.3手术方式与腰穿脑脊液置换脑实质内出血量、血肿破入脑室导致脑脊液循环障碍的程度将影响病情的预后,所以选择不同穿刺部位施行手术治疗是至关重要的。比如脑实质内除血肿量大、中线移位明显而脑室内血肿量少又没有第三、四脑室填塞者,行单纯血肿穿刺抽吸引流,术后注入尿激酶溶血引流+腰穿进行脑脊液置换治疗;脑实质内出血量少,但脑室内有大量积血或第三、四脑室积血者,行脑室穿刺引流+腰穿进行脑脊液置换,及时缓解了脑脊液循环障碍[5];脑实质内出血量大的同时脑室内有大量积血或第三、四脑室积血者,行血肿和脑室穿刺引流+腰穿进行脑脊液置换[6],既解决了血肿对脑组织的急性压迫,又解决了脑脊液循环障碍。单纯侧脑室穿刺引流对第三、四脑室积血少有直接作用,而第三、四脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键,因此我们一般在术后第2～5天行腰穿进行脑脊液置换,由于侧脑室外引流、颅内压已降低,穿刺一般较为安全。我们认为行脑脊液置换可以减少脑血管痉挛的发生;疏通了第三、四脑室,加快脑脊液的循环,促进脑细胞的恢复;降低脑脊液的黏稠度,避免红细胞黏附于蛛网膜,术后外伤性脑积水的发生几率也将减少。

3.4术后处理及并发症的预防(1)控制血压:术后控制血压是防止再出血的关键。提倡在患者术后早期给予血管扩张剂等降血压药物。血压一般控制在收缩压＜160 mmHg,舒张压＜100 mmHg为宜。(2)防治术后并发症:消化道出血是脑出血患者最常见的合并症。本组病例中术后急性应激性消化道溃疡出血发生率可达62.5%,术后早期应用抑制胃酸分泌的药物,能够有效地降低消化道出血的发生率。昏迷患者常有咳嗽无力、排痰困难,几乎都并发肺部感染,应早期行气管切开,同时并给予有效的抗感染治疗。持续高热对大脑恢复极为不利,使脑细胞耗氧量增加,加重病情发展,而血性脑脊液的吸收,脑室内出血刺激体温调节中枢,下丘脑损伤,都能引起中枢性高热,我们采用人工冬眠、安宫牛黄丸胃管内注入、消炎痛栓肛塞及物理降温,控制体温在38℃以下。

总之,对自发性脑出血并脑室出血患者施行微创手术,操作简单,疗效确定,易为患者及家属接受,值得在临床推广应用。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:304.

[2]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:1.

[3]陆士奇,张威,许丽珍,等.急性脑出血凝血和纤溶酶异常的临床研究[J].中国急救医学,2003,23(4):269.

[4]贾保祥,李士超,张清忠,等.颅内血肿微创清除术临床应用培训教材[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003,18-20.

[5]俞苏寰,郭国炳,袁先厚,等.脑室外引流在脑室铸型治疗中应用的探讨[J].中国神经外科杂志,2004,9(5):380-381.

[6]方岩.双侧侧脑室引流、注入尿激酶、间断放脑脊液治疗重症脑室出血的临床研究[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(3):181.