致心律失常性右室心肌病的诊疗进展

宫晓谦，李 菁，柯元南

（中日友好医院 内科，北京 100029）

致心律失常性右室心肌病的诊疗进展

宫晓谦，李 菁，柯元南

（中日友好医院 内科，北京 100029）

1 概述

致心律失常性右室心肌病 （arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又称致心律失常性右室发 育 不 良 （arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD），是以右室心肌被纤维脂肪取代为特征的心肌病，通常表现为局限性右室病变，亦可弥漫性进展，侵犯左室。临床可以表现为快速室性、室上性心律失常、右心衰竭、全心衰竭及猝死。1995年世界卫生组织/国际心肌病学协会（WHO/ISFC）在修订心肌病分类时，正式命名为ARVC，而与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列为原发性心肌病的第4种类型。2006年，美国心脏病学会（AHA）新颁布的“心肌病”分类上进一步将其归属为“遗传性原发性心肌病”[1]。ARVC病因及发病机理目前尚不十分清楚，概括起来主要有遗传决定的退行性变学说、个体发育异常学说、炎症学说、凋亡学说[2]。患者的临床表现、病情轻重与心肌组织缺如的多少以及受累部位有关，主要表现为心悸、头晕和室性心律失常，7%～29%的患者无明显症状而以猝死为首发表现[3]。

2 病理特点

病变的特征是右心室心肌局灶性或大片被脂肪和纤维脂肪组织所取代，正常心肌被分隔成岛状或块状，散在分布于纤维脂肪组织间，室壁变薄、心腔扩张、形成室壁瘤和节段性功能减退。病变好发于漏斗部、心尖和基底部即发育不良三危区，心内膜下心肌和室间隔很少受累。ARVC不仅局限于右室，尸检发现ARVC中的76%累及左心室[4]。Basso等认为：ARVC／D的组织学改变为伴有心肌纤维化的心肌非缺血性的丧失，伴有或不伴有脂肪浸润。2／3的患者具有“心肌病样”改变和炎症改变。并指出ARVC／D可以以左室受累为主或单纯左室受累。右室心内膜活检诊断ARVC／D的标准为心肌组织＜59%，脂肪组织＞31%以及纤维组织＞22%，以排除因肥胖和老年造成的误诊[5]。

3 诊断

3.1 心电图

ARVC发病初期约40%的患者心电图正常，随疾病的发展，右室除极、复极均出现异常，并发生右室源性的室性心律失常。一般于VT发作之后，心电图异常逐渐明显[6]。以下就ARVC的心电图特点逐一说明。

3.1.1 Eplison波

Eplison波（以下简称E波）在多数导联表现为持续几十毫秒的不规则、向上的小棘波，偶呈凹缺状、向下的棘波，是ARVC的一个特异性较强的心电图指标，但是不敏感，用普通的心电图记录，在ARVD/C患者中检出率是25%～33%[7，8]。 E 波在 V1～V3 导联最清楚，有时 V4 导联发现E波，有些病例可只见于Ⅰ、Ⅱ和aVF导联，有些病例所有的12导联上均有Eplison波。还有病例在V1～V3见到E波，同时在左侧胸导联表现为R波降支上明显的错折，并过渡为粗钝直至完全正常的QRS波群。E波的存在使V1导联QRS波呈rSR＇，此并非右束支本身病变，而是右室部分心肌内传导阻滞[6]。

3.1.2 局限性QRS波增宽

ARVC时右室心肌组织部分被脂肪浸润，脂肪组织包绕的岛状心肌细胞延迟除极，导致QRS波增宽，右侧胸导联的平均QRS间期长于左侧胸导联的平均QRS间期。2006年修正的ARVD/C诊断指南的心电图主要指标说明（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）=1.2，以及右胸前导联（V1～V3）S波升支时限≥55ms[9]。而2009年欧洲心律失常学会的诊断标准中没有以上内容，但是包括以下情况作为一条次要标准：测量V1或V2或V3，导联QRS波末端包括R波初始，QRS波终末激动时间≥55 ms，无完全性左束支传导阻滞。

3.1.3 心律失常

ARVC所致心律失常主要表现为源自右室的室性早搏及室性心律失常。虽然也有自律性和触发机制，ARVC室速主要是折返性机制所致，ARVC患者右室上的纤维、脂肪组织可作为致心律失常的基质，引起心脏自律性和传导性的改变，从而引起折返激动，引起快速性心律失常。右室内可有多个致心律失常病灶。交感神经兴奋或输注儿茶酚胺类物质可以是发生快速性室性心律失常的诱因。

根据ARVC变程度的不同，室性心律失常的严重程度可有很大差异，轻者仅见联律间期极短的室性早搏，2009年欧洲心律失常学会把Holter显示室性早搏24 h＞500个作为一条次要诊断标准。重者出现持续性室性心律失常或室颤，导致猝死。因右室可以有多个病变部位，室性心律失常形态可以为单形性，也可以呈呈多形性室性心律失常。2009年欧洲心律失常学会把持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴电轴向上（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波负向或不确定，aVL导联上正向）作为诊断的主要标准之一。室性心动过速QRS波群平均电轴有助于判断激动起源部位，呈左束支传导阻滞型、QRS波群电轴向下，提示起源于右心室流出道;呈左束支传导阻滞型、QRS波群电轴向上，提示起源于右心室下壁。

ARVC和特发性右室心律失常（IRVA）因为处理截然不同，需要进行鉴别诊断，后者是一种广泛报道的预后良好的局灶性心律失常性疾病。“特发性右室流出道心动过速”的最初描述反映出大部分的心律失常起源于肺动脉圆锥游离壁的局限部位，但是10%的IRVA病例中在右室流出道未标测到起源部位，而ARVC相关的VT可定位在右室流出道。右室流出道室速的12导联心电图和影像学检查无明显异常，而许多早期的ARVD/C患者也是如此，必要时需借助于介入性的心内电生理检查鉴别诊断。有人发现，右胸导联S波升支时限≥55ms是鉴别二者敏感和特异的指标[9]。IRVA往往对维拉帕米敏感，射频消融可以根治。而且，IRVA的诊断由于无遗传基础，从而不用家族性评估[10]。ARVC可偶见房性心律失常如房速、房扑及房颤等，这可能与心房肥大、右房受累有关[6]。

3.1.4 ARVC心室晚电位检出率高

心室晚电位（ventricular late potential，VLP）是出现在QRS波群终末部、ST段内，以高频、低振幅为特征，有一定方向性的碎裂电活动。这种电信号一般在几十微伏以下，频率在20～120Hz范围，常规心电图无法捕捉，需要通过信号平均心电图（signal-averaged electrocardiograph）检测。在2009年欧洲心律失常学会的诊断标准中，以下情况作为一条次要标准：标准心电图无QRS波增宽，QRS波时限＜110ms的情况下，信号平均心电图至少1／3参数显示出晚电位：QRS波滤过时程≥114ms＜40uV，QRS波终末时程（LAS）＞38ms，终末 40ms均方根电压＜20uV。

3.1.5 右胸导联ST段改变

对于ARVD／C患者，V1～V6导联的T波可以倒置，国内马宁等对36例ARVD／C患者心电图的分析表明：T波倒置为其特征性心电图改变[11]。Peters等认为，T波倒置超过V1～V3导联则说明有左室受累的可能性[12]。在2006年修正的ARVD/C诊断指南中V1～V3导联ST段自发性抬高，不同于Brugada综合征穹窿样改变，是一条次要诊断标准，而2009年的诊断标准中没有此条。

3.2 其他诊断方法

马力等[13]统计的96例ARVC患者中99%的患者超声心动图结果异常，主要表现为右心室的扩大，少数累及左心室。以心律失常为突出表现者，M型超声心动图可见舒张期右室下壁膨出和收缩运动普遍减弱或节段性运动障碍；以心力衰竭为主要表现的ARVC晚期，超声心动图与扩张型心肌病难鉴别。MRI可发现轻微和局灶性的病变，对临床可疑及早期阶段的ARVC患者可成为探浏？？和随访的最佳手段。右室造影检查能够了解心室腔结构，发现室腔增大，局部膨出，室壁运动不良，流出道部位收缩异常等，2009年的诊断标准把右室造影见右室局部无运动、运动减低或室壁瘤作为一条诊断的主要标准。放射性核素造影可发现右心室增大，运动功能减低。心肌活检由室间隔部位取材的检查结果假阴性比例高，而取自游离壁则室壁破裂的危险性很大。所以有一定局限性。

3.3 诊断标准

2009年欧洲心律失常学会根据超声心动图、MRI、右心室造影、组织病理学、心电图、家族史重新制定了诊断标准：在整体和／或局部运动障碍和结构改变、室壁组织学特征、复极障碍、除极／传导异常、心律失常、家族史等5方面中具备2项主要条件，或1项主要条件加2项次要条件，或4项次要条件可以确定诊断；具备1项主要条件和1项次要条件，或3项不同方面的次要条件认为是临界诊断；具备l项主要条件或2项不同方面的次要条件认为是可疑诊断[14]。

4 诊疗及预后

4.1 治疗

4.1.1限制运动

运动对ARVC患者是猝死的危险因素，这种患者不能参加竞技性运动[15]。

4.1.2 药物治疗

药物治疗主要的目的是预防室性心动过速的发作和治疗心力衰竭。（1）预防室性心律失常：有人认为室性心律失常通常出现于快速心室率之后，提示交感神经的兴奋是一个重要的参与因素，临床常常使用β受体阻滞剂，可能是抑制了交感神经。也可以应用或加用胺碘酮。 应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险已经被证实。（2）治疗心力衰竭：ARVC患者合并心力衰竭多以右侧心力衰竭为主，治疗上与其他病因所致心力衰竭治疗相似。

4.1.3 射频消融

因为ARDC病情进展、病变弥散、未彻底消除病灶等原因[16]射频消融的成功率不高。马力等[17]研究发现57.89%ARVC患者射频消融治疗后复发。Venna等[18]纠对22例消融的即刻成功率为82%，但随访三年时复发率高达47%。所以射频消融仅可以作为减少室性心动过速的发作的一种补充治疗手段。

4.1.4 植入式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）

在欧美文献中绝大多数患者置入了ICD，而来自日本的Satomi等[19]的研究中17例患者仅2例置入了ICD。ICD对于ARVC的一级预防还未被证实，但是其中的高危患者（心脏停搏后心肺复苏存活者，有晕厥史患者，记录到高度危险的室性心律失常患者），植入ICD的必要性已经被证实[20，21]。最新一代的ICD系统除了转复、除颤功能外，还具有抗心动过速起搏治疗以及抗心动过缓起搏治疗。植入ICD的患者需要规律的服用药物治疗，来预防和减少室速发作。另外右心室壁薄，置入的电极可能穿破室壁导致心包填塞；室壁脂肪纤维化可能使ICD不能充分感知。

4.1.5 手术治疗

有人针对ARVD/C患者施行了外科手术治疗，如RV局部病变切除术、心内膜电灼剥离术和RV离断术等。终末期患者也可以考虑心脏移植。

4.2 预后

有专家认为ARVD/C患者的预后并不像以往认为的那样差，但是国内外对这方面的研究并不多。Nava等[22]随访37个家族的151例ARVC患者，平均随访（8.5±4.6）年，仅死亡 l例（病死率0.08例／年）。Peters等[23]研究 80例患者中确诊前只有1例因心室颤动发生猝死，心力衰竭年发生率为1%，随访1～5年（平均2.4年）无死亡病例。

总之，临床工作中常遇到各种心律失常患者，在治疗的同时往往忽视他们发生心律失常的病因，导致有些ARVC被漏诊，应从心电图入手，结合超声心动，必要时使用MRI等手段检查，提高致心律失常ARVC的诊出率。目前在国内治疗方面主要有药物治疗、射频消融以及植入ICD预防性治疗等手段，药物以及ICD治疗往往给患者的生活带来不便，且不能根除，虽然射频消融可以部分消除病灶但总的成功率不高，还需要广大医学工作者不断努力研究出新的方法，新的技术来来完善。

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R542.2

A

1001-0025（2010）04-0239-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.04.016

宫晓谦（1979-），女，住院医师。

2010-03-23

2010-06-10