利布合剂2 m L臂丛阻滞致严重毒性反应1例

赵沛钰，丁彦玲，郑天放

（河北省保定市第一中心医院麻醉科，河北 保定 071000）

患者，男，32岁，65 kg，美国麻醉医师协会评分（ASA）!级，拟于臂丛阻滞下行左桡骨粉碎性骨折切开复位内固定术。既往无手术麻醉史，无药物过敏史。术前肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，入室监测，开放静脉通路。配制局部麻醉药利布合剂（2%利多卡因10 mL+布比卡因10 mL）20 mL。取左臂丛肌间沟入路用7号注射针头穿刺，回抽试验阴性，缓慢注射利布合剂2 mL后，发现患者神情淡漠，注射器有回血，立即拔出注射器，随后患者出现全身剧烈强直性抽搐，牙关紧闭，立即托起患者下颌，予面罩加压给氧，并依次静脉给予咪达唑仑10 mg、丙泊酚100 mg和200 mg、地塞米松10 mg，抽搐症状持续3～4 min后缓解，此后患者时有躁动、肌张力高，又间断静脉注射丙泊酚后，以微量泵20～30 mL/h维持，血压160/100 mm Hg，血氧饱和度自最低的82%回升至100%，心率140次/min，心电图示阵发性室上性心动过速、偶见室性早搏，血气分析示pH=7.12、二氧化碳分压65.9 mm Hg、碳酸氢根(HCO3-)21.0 mmol/L、剩余碱（BE）-8 mmol/L，继续予肌松剂、气管插管机械通气并加快输液，纠酸、利尿，予甘露醇及甲强龙静脉滴注。维持约3 h后患者清醒、合作，拔气管导管，生命征稳定，血压120/80 mm Hg，心率85次/min，脉搏20次/min，血氧饱和度100%。查血气指标正常，心电图正常，观察至病情稳定，护送回病房。2 d后患者在全身麻醉气管插管下行手术治疗，麻醉及术中平稳。术后随访患者生命体征稳定，没有遗留任何神经系统功能障碍。

讨论：利多卡因及布比卡因系临床麻醉最常用的药物，二者合用可以达到起效快、时效长的目的。该患者在臂丛阻滞中注射2 mL利布合剂，立即出现意识丧失、惊厥等症状，属于即刻的毒性反应。个体对局部麻醉药的耐受性有很大差别，当应用小剂量局部麻醉药后数秒钟即发生反应，多由于注入血管所致。本例患者即怀疑是药物误注入椎动脉或颈动脉而直接入脑，浓度超过中枢惊厥阈值，导致迅速出现中枢神经系统毒性症状，继之出现心脏毒性表现。布比卡因对心脏的毒性在常用局部麻醉药中最大，当血药浓度超过1.2～5.0 g/L时即可出现毒性反应，产生不可逆心血管毒性，一旦发生心搏骤停，则复苏困难。对该患者的抢救迅速有效，体会如下：1）术前及麻醉前可预防性应用苯二氮类药（如咪达唑仑）；2）区域阻滞前应准备好急救设备和急救药品，同时建立上肢静脉通道，保证必要时抢救药物能及时迅速发挥作用；3）罗哌卡因与左旋布比卡因的心血管毒性/中枢神经系统毒性剂量比显著大于布比卡因[1]，可用罗哌卡因或左旋布比卡因代替布比卡因；4）麻醉操作严格按照程序进行，注药前应进行回抽试验，同时应固定好穿刺针防止其移位；5）在整个麻醉及手术过程中，密切观察患者生命体征变化，警惕药物毒性反应前驱症状（头晕、耳鸣），一旦发现患者有惊厥、突然入睡、肌肉抽动等，应立即停药，维持呼吸和循环，并在最短时间里进入抢救程序；6）抽搐、惊厥的主要治疗措施包括吸氧、中止惊厥和维持血流动力学稳定，必要时行气管插管；7）全身麻醉药一般都具有抗惊厥作用，异丙酚和七氟醚能拮抗利多卡因和布比卡因诱发的惊厥[2]，而且异丙酚中所含大豆脂肪乳剂具有减少布比卡因心脏毒性的作用。

[1]徐世元.局麻药的中枢神经系统毒性与临床防治展望[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2002，23(4)：196.

[2]Whittington RA，Virag L，Vulliemoz Y，et al.Dexmedetomidine increases the cocaine seizure threshold in rats[J].Anesthesiology，2002，97(3):693-700.