脑脊液皮下漏的诊断与处理

李宗聚

河南方城县人民医院 方城 473000

2001-01～2009-01颅脑手术住院病人中,术后出现脑脊液皮下漏26例。本文就脑脊液皮下漏的诊断与处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例,颅内肿瘤术后14例,其中脑膜瘤术后8例;颅骨缺损修补术后11例,其中使用有机玻璃材料8例,钛网3例;其他颅内手术术后碎骨块填充颅骨钻孔处1例。术后颅骨复位。本组未按男女病例数统计。

1.2 临床表现与诊断 脑脊液皮下漏发生于术后5～8 d,脑脊液积存在颅脑手术时头皮被分离区域,肿胀,按之有波动感,颅骨有浮动感(安置颅骨锁者除外),头皮张力高,积液的多少依头皮被分离范围大小。穿刺抽液,开始抽出淡红色液体,不含凝血快。淡红色液体是因混有手术后存少量血液所致,随后抽出清亮液体。脑脊液皮下漏应与手术后皮下血肿相鉴别,后者也分布在手术区域,肿胀,但按之有坚实感,波动不明显,一般发生在手术后1～2 d。为了确定积液的性质,穿刺液化验,因脑脊液含有葡萄糖,故可用尿糖试纸测定或穿刺液常规化验,混有血液生化测定难于确诊者,可采用红细胞计数法,比较漏出液与血液的红细胞计数来测定,无需其他特殊检查。

1.3 处理方法与结果 发生在拆线前的脑脊液皮下漏,应在拆线前处理,到拆线时间仍有积液,应先抽液,然后间断拆线,之后加压包扎,直到全部拆线。拆线时发生脑脊液皮下漏,应早发现,早处理,以免手术切口裂开。穿刺后仍加压包扎。穿刺:穿刺点选在积液最低处,积液沿外1 cm,潜行穿刺,严格无菌操作,可反复多次穿刺。脑脊液皮下漏不能消除者,可于穿刺后颅骨钻孔处注入医用EC胶1支以粘合头皮与颅骨,封闭残腔或腰穿放出脑脊液10～15 m l,之后平卧6 h,辅以药物醋氮酰胺,减少脑脊液分泌。1例脑脊液皮下漏不能消除,行手术处理,发现碎骨片,硬脑膜切口处一裂隙,术中去掉碎骨片,缝合裂口,术后脑脊液皮下漏消除。术后颅内残腔较大时,应避免过早活动,无需特殊体位。结果26例脑脊液皮下漏全部治愈,无颅内感染。

2 讨论

脑脊液皮下漏相对于脑脊液漏而言,脑脊液经由鼻腔、耳道、眼部或开放创口流出,与外界相通,称为脑脊液漏,属于开放性;而脑脊液皮下漏则是经由手术创道外溢于皮下与外界不相通,是颅脑手术后常见之并发症,感染机会较少。脑脊液皮下漏发生的部位及时间:脑脊液皮下漏一般发生于颅脑手术后所开骨窗区域,颅骨复位。硬脑膜、颅骨、头皮三者分离所留有间隙,不能马上愈者;脑脊液皮下漏发生时间,一般在颅脑手术后5～8 d。脑脊液皮下漏发生原因:(1)硬脑膜缝合时边缘对合不齐,致使形成小袋状腔隙或硬脑膜缝合时针距太宽出现裂隙;(2)脑部手术后硬脑膜下腔隙过大,硬脑膜失去支撑,随体位变动,硬脑膜上下浮动致硬脑膜切口愈合延迟;(3)术前或术后营养不良致硬脑膜延期愈合[1];(4)颅脑手术后由于血液刺激,致一过性脑脊液分泌过度;颅脑手术后,为了减少颅骨缺损,把咬除掉的碎骨块填充于钻孔处,由于碎骨块的压迫使缝合后硬脑膜形成裂隙,脑脊液流出注入皮下;(6)颅骨缺损修补术后,硬脑膜剥离过度,硬脑膜有小裂隙,加之颅骨修补材料刺激影响硬脑膜愈合;(7)术后颅内残腔内放置引流管,拔管后硬脑膜残留腔隙,硬脑膜闭合较晚;(8)脑膜瘤术后发生脑脊液皮下漏与脑膜瘤破坏硬脑膜,至硬脑膜缺损,而修补硬脑膜取材不足,且硬脑膜下腔隙过大[2];(9)颅骨修补材料的取材上,有机玻璃发生硬脑膜皮下漏几率较高,与组织相容性差有关,但价格低廉是其优点,而钛网发生率低,有较好的组织相容性,但价格昂贵是其缺点。脑脊液皮下漏的预防应针对其发生的原因,术前及术后应加强营养支持,缝合硬脑膜时针距适当,避免针距间形成小袋状,应对合整齐;颅骨缺损修补术时,硬脑膜应固定在修补材料上,不留空腔;硬脑膜下残腔较大者应取卧位,不宜过早活动;颅骨钻孔处缺损,若放入碎骨块应用明胶海绵隔离,术后给予抑制脑脊液分泌药物及脱水药物,脑组织内放置引流管通过颅骨处填塞明胶海绵,拔管后加快引流管处闭合。

[1] 刘明铎主编.实用颅脑损伤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:465-466.

[2] 刘平非,牛光明.后颅窝肿瘤术后皮下积液的处理[J].河南实用神经疾病杂志,2001,4(4):46.