软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血探讨

姚文林 李庆安 刘 清 张 黔 杜浩宇

湖北襄樊市襄阳区人民医院神经内科 襄樊 441001

我们自2008-05始开展软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血120例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男 76例,女 44例。年龄 37～90岁,平均56.8岁。有明确高血压史85例,占70.8%。

1.2 意识状况(Glasgow计分法) 3～5分2例(1.7%);6～9分31例(25.8%);10～12分87例(72.5%)。

1.3 症状与体症 入院时血压高于23/13 k Pa(1 kPa=7.5 mm Hg)80例(66.7%);除 8例肢体全瘫外,余 112例均有不同程度的肢体瘫痪或一侧肢体偏瘫。

1.4 血肿部位与大小关系 血肿位于壳核81例,丘脑20例,脑叶3例,小脑1例,脑室15例;血肿＜10 mL 2例,10～30 mL 33例,＞30～50 mL 56例,＞50～100 mL 28例,100 mL以上1例。

1.5 卒中至手术时间 最短 4 h,最长15 d。4～7 h 2例(1.7%),＞7～12 h 35例(29.1%),＞12～24 h 80例(66.7%),＞2～3 d 3例(2.5%)。

1.6 手术时间 最短20 min,最长1.5 h,平均30.9 min,其中109例在1 h内完成,占90.8%。

1.7 脑室内积血情况 血肿破入脑室39例,占32.5%。其中壳核22例,丘脑12例,小脑1例,脑室本身出血4例。

1.8 手术方法 手术均在局麻下进行,采用大连七颗星设计的微创定向颅内置管装置,首先准确测量病人头部CT片上提供脑内血肿的三维数据,利用特制直角定位尺将上述三维数据以坐标的形式移画在病人的头部,确定血肿中心靶点和入颅路径。在入颅点贴电极片再次头部CT定位校正穿刺点后,在头部非功能区避开头皮血管后选点麻醉后,定向颅内置管,向脑内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管(内径2.5～3.2 mm)至靶点,进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿,术毕留置该引流管。术后残留血肿于次日行尿激酶溶解治疗,至残血引出90%以上拔除吸引管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻病人,除微创脑室内置管外引流减压和尿激酶溶解治疗外,均配合腰穿置换血性脑脊液。

2 结果

术中出血1例,术后出血2例(术后2、3 d);术后肺炎 7例,消化道出血7例,心衰1例。死亡9例,手术病死率7.5%。手术死亡原因:5例术后1周内死于中枢性衰竭,2例死于肺炎和消化道出血,2例死于再出血。日常生活能力评定(ADL):ADL1和ADL2 71例,ADL 3 39例,ADL4 9例,ADL5 1例。ADL3以上者110例,占存活者的91.7%。

3 讨论

3.1 定位定向方法 高血压脑出血微创治疗由于操作相对简单、创伤小,可明显提高生存率,降低致残程度,是目前脑出血治疗的一个发展方向[1]。定位定向准确,清除脑内血肿是决定手术成败的关键因素。传统的开颅手术虽只要求血肿粗略定位,但对脑组织损伤大,其病死率和致残率仍居高不下;先进的立体定向技术,虽然定位非常准确,手术微创化,但所需设备复杂,价格较贵,又不适于急诊床边救治。我们依据大连医科大学孙树杰教授创立的“头部立体画线定位法”,手术120例全部成功,血肿腔内置管的准确率100%,达到了治疗高血压脑出血的目的。根据病人个体的血肿形态和部位不同,一般小血肿设单靶点,复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点。

3.2 适应证 随着CT引导立体定向微创手术治疗高血压脑出血方法的开展,因只需在局麻下操作,手术创伤很小,一般不会加重病情,明显拓宽了手术适应证。我们认为本微创置管吸引术治疗高血压脑出血,具有简便易行、定位准确、软管置入、手术微创及术时短和效果好等特点,且危重病人不用搬动即可床边抢救治疗,缩短了发病至手术之间的时间;它不但对脑深部的小血肿可以治疗,而且对高龄、危重脑疝的病人也达到了一定的救治生命、提高生存质量的治疗目的,这一方法扩大了以往的微创治疗高血压脑出血适应证范围。我们体会,对于临床上具有血肿压迫症状,排除血液等其他疾病的高血压脑出血病人,应首先考虑实施微创治疗。

3.3 手术时机 大量研究证明高血压脑出血在最初几小时内血肿迅速增大,少数在6～7 h内出血呈进展性,8～24 h脑水肿进行性加重,3 d后脑水肿出现高峰,出现周围脑组织的继发性损害,3～7 d出血灶周围水肿最明显。笔者认为最好在发病6～8 h后尽早进行,对＜20 mL的幕上小血肿在12 h后手术,如病人条件允许可重新复查CT,了解颅内血肿进展情况后再决定进一步治疗方案。但对发病6 h内出现深昏迷或脑疝病人,应立即微创手术降低颅内压抢救生命。

本组清除血肿方式实质是属于简易定向微创软管脑内血肿抽吸结合溶解残血引流的术式。此方法是1989年由Niizuma提出,它要求定位必须准确,慎用于超早期血肿。微创治疗高血压脑出血的早期目的就是解除血肿造成的颅内压增高和出血灶对周围脑组织的压迫,抢救病人生命,提高他们的生存质量。在本组术前、术中有血压、脉搏监护的76例病人中,术中抽出部分陈旧性血肿量后,出现明显的脉搏较术前增快和血压较术前下降59例(77.6%),用Cushing氏现象解释表明病人颅内整体压力在缓解。但术中操作必须精细,置管方向要准确,不能反复改变方向,要严格控制抽吸的负压及速度,以免人为引起再出血,加重脑部损伤[2-3]。

[1]张苏明,殷小平.脑出血研究的新进展[J].中华医学杂志,2004,90(23):2 023-2 025.

[2]Fad rus P,Smrcka V,Svoboda T.Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure[J].Bratisl Lek Listy,2004,105(5/6):235-239.

[3]蒋开夫,刘毅,王东,等.基底节区脑出血早期微创血肿清除的疗效及再出血的分析[J].中风与神经疾病杂志,2004,21(3):259-260.