糖尿病性视神经病变的临床表现分析

景桂莲 岳 军 宋志刚

河南濮阳市眼科医院 濮阳 457000

糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病,约占人口3.2%[1]。糖尿病眼部并发症已成为成年人致盲的主要原因之一[2]。2005-03～2009-12我院收治糖尿病眼病患者945例(1735眼),本文对其眼底表现、荧光造影(FFA)、视觉诱发电位(VEP)及视野等临床资料进行回顾性分析总结,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 945例(1735眼)糖尿病患者,男462例(854眼),女483例(881眼);年龄29～ 78岁,病程 2～ 36 a。所有患者均经内分泌科确诊为糖尿病,排除屈光间质混浊、牵引性视网膜脱离、视盘增殖膜等影响临床和造影观察的病人,同时排除高血压,以除外高血压因素对荧光素眼底血管造影结果的影响。

1.2 方法 对945例患者详细询问糖尿病史及眼部发病史、发病时间、主要症状等,并进行眼科检查,包括裸眼视力和矫正视力、裂隙灯显微镜检查、眼压检查、散瞳眼底检查,采用日本佳能眼底血管造影仪做荧光素眼底血管造影(FFA)检查,采用重庆贝奥全自动电脑视野计做视野检查,采用罗兰视觉电生理检查系统做视觉诱发电位(VEP)检查,以便早期发现糖尿病视神经病变。详细记录每位患者糖尿病视网膜病变的分期,并记录糖尿病视神经病变的类型。糖尿病视网膜病变分期按1984年中华眼科学会全国眼底病学组制定的糖尿病视网膜病变分期标准进行分期,Ⅵ期者不纳入本研究。将视盘局部或全部呈低荧光、遮蔽荧光、渗漏荧光等改变作为荧光造影糖尿病视神经病变的诊断依据。

2 结果

本文945例(1735眼)糖尿病患者中视神经病变者共812眼,占46.8%。丁小燕等[3]报道该病发病率为48.3%。糖尿病视神经病变主要表现:(1)FFA早期见视盘周围毛细血管扩张,渗漏明显者229眼,占28.2%,眼底表现为部分视盘水肿,视野多呈向心性缩小。(2)FFA早期视盘全部或部分充盈缺损、迟缓,呈缺血性视神经改变者 144眼,占17.7%,眼底检查正常或视盘不同程度色淡,视野表现为与生理盲点相连的片状缺损。(3)FFA表现为视盘新生血管渗漏者241眼,占29.7%,部分眼底检查可见视盘表面新生血管,视野缺损多见。(4)FFA示早期视盘弱荧光,晚期着染,呈视神经萎缩表现者145眼,占17.9%,眼底可见视盘苍白,多见于糖尿病病程较长者,视野呈管状。糖尿病视神经病变可见于各期,甚至见于无糖尿病视网膜病变改变的糖尿病病人。随着糖尿病视网膜病变严重程度增加,视神经在各期糖尿病视网膜病变出现异常分布比率也逐渐增加,Ⅰ～Ⅴ期糖尿病视网膜病变患眼视神经异常率分别为26.7%、39.4%、43.1%、61.5%、83.4%,Ⅰ～Ⅲ期病人主要以视盘水肿或晚期染色为主,Ⅳ、Ⅴ期则以视盘新生血管为主要表现。行VEP检查1735眼,P100波振幅下降、潜伏期延迟934眼,其中糖尿病视神经病变812眼中VEP异常705眼,异常率86.8%,部分P100波形低平甚至消失,视神经病变严重者VEP异常程度高。

3 讨论

目前,对糖尿病视网膜病变的研究比较多,诊断及治疗也较为及时,但对糖尿病视神经病变的损害还认识不足。张承芬等[4]把糖尿病视神经病变分为糖尿病性视盘病变、缺血性视神经病变、视盘新生血管,晚期则多见视神经萎缩。

糖尿病视神经病变病理改变是由于视盘筛板前部小血管内灌注压不足,使视盘缺血、水肿,水肿消退后视神经萎缩。当视神经的血液供养受损时,则产生非特异性表现,类似一般的视盘水肿、缺血性视盘病变或视神经炎的改变。与本组FFA表现相符,眼底表现为视盘水肿或色淡,有出血斑,甚至可以有微血管瘤;晚期可见视神经萎缩。视野可有生理盲点扩大、向心性缩小及中心暗点,或连于盲点的象限性缺损。视盘水肿可加快眼底病变的恶化及新生血管的出现,如不及时治疗视盘周围血管大范围关闭,组织没有足够的血液供应,出现增殖性改变,视神经表面长出了异常的新生血管,导致视力急剧下降。

FFA是目前检查糖尿病视神经病变的主要手段,它可以发现眼底镜下不能发现的各种微血管损害及其范围和程度,并能准确地显示出动态视盘周围循环和细微的结构,有助于早期发现视神经病变和了解病变的发展过程,是研究糖尿病性视神经病变的重要工具,能准确反映其病变程度,对观察病情发展及指导治疗可以提供有力帮助。

本组VEP检查结果阳性率86.8%,与眼底荧光造影结果有较好的一致性,但由于VEP的改变为非特异性,所以在判断中必须结合临床,还需与其他特殊检查并用,以求对疾病的诊断、判断更加客观。因此,联合检测PVEP和FFA可以较全面地反映整个视觉通路的功能,有助于糖尿病视神经病变的早期诊断及指导治疗。

本组糖尿病人视神经病变发生率高达46.8%,糖尿病视网膜病变任何分期内均可发生,其发病率随着糖尿病病程延长而提高[5]。

糖尿病视神经病变是糖尿病较为常见的并发症之一,临床表现不一,经过治疗,多数患者病情好转或得到控制,如果不能及时治疗,则会导致视神经萎缩,视功能将会明显损害。因此糖尿病患者必须控制好血糖,定期做眼科检查,发现一些早期视神经病变,早期治疗,长期观察,减少糖尿病视神经病变的发生率和致盲率。

[1]王姮.糖尿病的早期预防极其重要[J].英国医学杂志中文版,2004,7(4):234.

[2]李美玉.眼科学[M].北京:北京大学出版社,2003:210.

[3]丁小燕,欧杰雄,马红婕,等.糖尿病性视神经病变的临床分析[J].中国实用眼科杂志,2005,23(12):1 269-1 271.

[4]张承芬,张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:146.

[5]余金龙,唐玉梅.FFA对糖尿病视网膜视神经病变的观察[J].新疆医科大学学报,2002,25(1):86.

[6]胡逢来.糖尿病自主神经病变临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):28.