膝关节镜对盘状半月板诊断价值与干预分析

张洪涛,梅继文

(吉林医药学院附属医院骨外科,吉林吉林132013)

膝关节盘状半月板在我国相当常见,据已发表的数据,发生率在切除的半月板中占25%-46%不等[1]。自2008年9月-2010年02月以来,我院关节镜下确诊15例盘状半月板患者,均为外侧盘状半月板,并给予相应治疗取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例患者中,男6例(40%),女9例(60%),年龄30-45岁,均获得随访,随访时间6-10个月。术前查体:12例患者有膝关节疼痛、弹响,关节内不适,6例伴有轻、中等程度的股内侧肌肉萎缩;13例患者有关节积液、侧卧重力试验阳性、外侧关节线压痛。

1.2 关节镜检查 采用硬膜外麻醉或腰麻,患肢大腿中上1/3常规捆扎气压止血带,髌前外侧入路进关节镜检查,按顺序进行检查即:外侧盘状半月板分型:完全型13膝,不完全型2膝,Wrisberg型0膝。外侧盘状半月板按撕裂类型分为:纵行撕裂5膝,水平撕裂3膝,横行撕裂2膝,无损伤5膝。根据盘状软骨撕裂的程度决定切除方式及保留的范围,注意保留滑膜缘有利于保持半月板的箍张力作用。对没有损伤的盘状软骨修整其内侧游离缘,保留8 mm宽的稳定的半月板外侧边缘,使其成为“C”形。闭合创口、松止血带、弹力绷带加压包扎。

1.3 应用Lysholm评分对膝关节功能进行评定,将术前术后评分进行配对t检验。

2 结果

以“优、良好、可、差”及Lysholm评分评价治疗效果,“优”9例,患者随访期间无一例出现进一步的症状;“良好”4例,运动较多时有轻微的关节疼痛和肿胀症状;“可”1例,日常活动有不适感,且需服用非甾体类抗炎药物,以改善和关节症状。“差”1例,有夜间痛,或膝关节活动范围受到长期限制。优良率86.7%。手术前Lysholm评分为22-45分,平均(33.5)分,手术后提高至85-100分,平均(92.7)分。经过配对 t检验分析,手术前后Lysholm评分有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 盘状半月板诊断及分型

盘状半月板的形成迄今为止仍不十分清楚,有的学者主张先天获得,有的学者主张后天获得,两种学派均有自己的一些论点,至今未见统一。盘状半月板的常见体征有:弹响及弹跳、伸屈受限、侧卧重力试验阳性等[1],体征易与正常半月板撕裂、关节外弹响膝混淆,而X线片又无法显示半月板,MRI显示半月板的能力已有公认,但目前鉴别盘状半月板影像学方法尚未成熟。临床体检对外侧盘状半月板诊断的敏感性显著强于MRI(分别是88.9%和38.9%)。在一项前瞻性研究中,Miller认为术前MRI检查不能避免任何不必要的手术。笔者认为临床体检及辅助检查都存在一定的误诊率,最终的明确诊断只能通过关节造影或关节镜检查才能辨明,而关节造影因其明显的副作用大多数人又不能接受。膝关节镜不但能在直视下观察半月板大体形态,而且可以准确、无误差区分正常半月板与盘状半月板,这样就避免了出现误诊的可能。外侧盘状半月板Watanabe分型:①完全型,厚韧的盘状;②不完全型,不典型的盘状;③半月板股骨韧带型,其后角无胫骨附着点,仅有增粗的Wrisberg韧带相连。

3.2 盘状半月板关节镜诊断价值

膝关节盘状半月板的诊断主要通过临床体征及辅助检查,但存在一定的误诊率。随着关节镜的出现,为膝关节盘状半月板提供了一种重要的诊断和治疗方法。关节镜对盘状半月板损伤的诊断准确率是其他诊断手段所不能比的,被认为是金标准,并且诊断的同时可以立即施行治疗。众所周知,半月板的存在使全不吻合曲面变成了对传导载荷最理想的轻度不吻合曲面,使股骨髁在任何伸屈位置上,都有楔形填充以达到稳定,同时扩大股骨接触面,使润滑液得以与股、胫软骨面的接触。而盘状半月板极不适应膝关节运动要求,即使微小的外力也可使盘状半月板撕裂。这是因为当膝关节伸屈及旋转运动时,易形成对盘状软骨的剪切力,而且不利于传导载荷,压力过于集中常常使胫骨面严重磨损,最终导致骨关节炎,加重膝关节症状。Walker和Erkman的实验证明:股胫关节的最高压应力在内侧位于软骨面,而在外侧则位于半月板,内侧软骨面和半月板所承受的载荷相当,而在外侧载荷大部分由半月板承受,盘状半月板使股胫关节完全隔开,不能起到楔形填充作用,容易受到剪切力,这也是导致盘状半月板损伤的因素。研究证明,在遭受严重的外伤,出现内翻或外翻,关节内骨折,或韧带和半月板的机能不全的情况下,膝关节继发性OA发生更早。通过15例盘状半月板关节镜下诊断分析及临床体征,结合相关文献,笔者认为盘状半月板的诊断依据应包括:①弹响及弹跳②侧卧重力试验阳性③膝关节MRI矢状面上(层厚4-5 mm)半月板的前后角相连形成领结样改变达3层或3层以上。符合上述三点应高度怀疑盘状半月板的存在,即应通过关节镜镜检明确诊断及治疗,以最大限度的减轻撕裂半月板及炎性物质对关节软骨的进一步破坏,达到延缓膝OA的自然进展过程,这也是关节镜的诊断价值所在。

3.3 盘状半月板的干预处理

无论盘状半月板是否有损伤,凡引起症状者均应手术处理[1],既往一直采取全切除术,术后原有症状大多消除,近期疗效多较满意,但术后因半月板切除后引起的不稳定可能会更加明显,随着关节镜半月板切除的出现,关节切开行半月板切除的时代就结束了。盘状半月板治疗目的在于对半月板进行整形,使其成为接近正常的“C”形,盘状半月板成形术很大程度上保留了半月板传导载荷的功能,使膝关节的生物力学状态接近于正常,为防止晚期关节迅速退变奠定了基础。对于切除游离缘多少为宜,目前临床报道相差不大,Bin等[2]认为保留0.6-0.8 cm游离缘修剪成规整的斜坡。本组15例保留8 mm宽的稳定的半月板外侧边缘,术后随访均取得了良好疗效,但也显示伴有软骨损伤的患者疗效较没有软骨损伤的为差,充分说明对于盘状半月板损伤愈早诊断,疗效愈显著。而术中彻底切除盘状半月板损伤多余部分,修复保留平整、稳定及相对光滑的边缘部分是盘状半月板成形术的关键[3]。

总之,膝关节镜下治疗盘状半月板损伤具有安全、创伤小、操作方便及并发症少等优点[4],已成为盘状半月板诊断及治疗的最佳方法。

[1]王亦璁,主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007.1325-1328.

[2]Bin SI,Jeong SI,Kim JM,Shon HC.Arthroscopic partial menis-cectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2002,10(1):20.

[3]常彦海,郭 雄,凌 鸣,等.膝关节镜下盘状半月板损伤的治疗[J].中国内镜杂志,2010,16(3):273.

[4]KI M SJ,KWUN JD,JUNG KA,et al.Arthroscopic excision of the symptomatic discoid medial meniscus in one piece:a surgical technique[J].Arthroscopy,2005,21(12):1515.