鼻内镜联合显微镜下逆行插管吻合治疗外伤性泪小管断裂 36例

狄德锋 孟俊梅

我科采用鼻内镜联合显微镜下逆行插管吻合治疗外伤性泪小管断裂 36例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年 12月至 2008年 12月我科对下泪小管末端或泪总管与泪囊之间发生断裂的 36例外伤性下泪小管断裂患者行鼻内镜联合显微镜下逆行插管吻合术,其中男性 26例,女性10例;年龄 15～58岁;就诊时间为伤后 0.5 h至 2d。右眼 27例,左眼 9例。致伤原因:车祸伤 15例,拳击伤 11例,锐器伤 6例,摔伤 3例,爆炸伤 1例。36例患者伤后未做任何处理。

1.2 方法 常规消毒、清创后,用 2%利多卡因加少许肾上腺素行滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉。采用显微镜下直视法、注液法和上泪小管环钩法寻找鼻侧断端,发现断端寻找困难且离泪囊较近者,在鼻内镜下同侧鼻腔用 1%丁卡因加肾上腺素棉片行下鼻道、下鼻甲表面麻醉并收缩下鼻甲黏膜,下鼻甲骨折内移,将备好的硬膜外麻醉管用 45°筛窦钳夹住自鼻泪管开口插入,遇阻力时来回抽送,助手自眼内眦伤口内见到麻醉管后抽出。将麻醉管自颞侧断端插入自下泪点抽出,拔出钢丝芯,显微镜下将两侧泪小管断端用 6-0无损伤缝线在泪小管两断端的前壁、后壁、上壁做褥式缝合,依次缝合眼轮匝肌、皮下组织和皮肤。将麻醉导管固定于眼睑皮肤后包扎。鼻腔内导管留至鼻前庭。若硬膜外麻醉管插入鼻泪管开口困难,可只插入钢丝芯,用泪道探针外套硬膜外麻醉管自下泪点插入,顺入鼻侧泪小管断端再入鼻泪管后,依次缝合伤口。

术后常规用抗生素3～5 d,7 d拆线,3个月后拔管。拔管后每周用庆大霉素 2万U、地塞米松 5mg,糜蛋白酶 4000U溶入生理盐水中冲洗泪道 2次,共 4次,而后半个月、1个月、2个月各 1次。

2 结 果

随访 0.5～1年,成功 35例,泪道冲洗通畅,无溢泪症状。失败的 1例是由于留置导管脱落所致。泪小管断裂处愈合良好。

3 讨 论

外伤性泪小管断裂在眼睑裂伤中的发生率很高,尤以下泪小管断裂为多。泪小管断裂程度和支撑物及留置方式的选择是影响泪小管断裂吻合术疗效的主要因素,鼻侧断端的寻找则是手术成功的关键[1-2]。寻找泪小管鼻侧断端有多种方法,如上泪点注牛奶、荧光素液或甲基蓝液、空气或透明质酸钠,泪囊切开及猪尾巴探针法。我们术中多采用显微镜下直接寻找,从浅层到深层,根据颞侧断端位置拉拢对合情况,大致判定鼻侧断端的深浅及位置,但泪小管断裂处距泪点大于 6mm者,泪小管走行位置较深,则直视法不易寻找断端。此时可用注液法和上泪小管环钩法,如仍困难且离泪囊较近,采取鼻内镜下逆行插管寻找断端。当伤口较深且偏于鼻侧,寻找泪小管远端断端比较困难,所以采用鼻内镜下逆行插管寻找泪小管鼻侧断端是一种快捷有效的方法。目前鼻内镜手术已涉及鼻眼相关外科如泪囊鼻腔造瘘术、眶减压术、视神经管减压术等[3],且鼻内镜在基层医院已普遍使用,当下泪小管断裂采用常规方法均不奏效时,以鼻内镜辅助逆行探查寻找鼻侧断端,并行下泪小管断裂吻合术可以作为一种方法。鼻内镜下逆行插管术在泪小管断裂吻合中的应用,避免了泪小管断裂吻合术的不足,使泪小管吻合疗效更确切、创伤小,且简便易行[4]。

寻找鼻泪管开口有困难时可边自上泪点注水,压迫伤口,边在鼻内镜直视下观察水流出的地方,则易于找到。吻合泪小管两侧断端时,尽量使断面对合整齐,在结扎时用力要均匀。支撑管的留置对于预防管腔断端吻合后瘢痕阻塞极为重要。没有支撑管或支撑管过早脱掉,泪小管两端必然发生瘢痕阻塞或挛缩致吻合处狭窄。采用硬膜外麻醉管作为支撑物,取材方便。显微镜下要注意手术技巧,减少反复操作对泪道黏膜的损伤,支撑管留置至少 2～3个月对外伤性下泪小管断裂的治愈率至关重要[5]。

[1]李清.泪小管断裂伤 84例的临床处理体会[J].国际眼科杂志,2005,5(3):581-582.

[2]毛俊峰,许雪亮,刘双珍,等.泪小管断裂吻合术中植入泪道义管的临床分析[J].国际眼科杂志,2006,6(4):929-930.

[3]宗赖克 KB.鼻窦疾病的诊断和治疗[M].赵长青,译.北京:中国医药科技出版社,2006:317-333.

[4]陈永勤,魏艳,周涛,等.鼻内镜辅助下的泪小管断裂吻合术[J].中国中医眼科杂志,2007,17(3):167.

[5]翟名燕,高振琪,孙冶青.硬膜外导管行外伤性泪小管断裂吻合手术技巧及疗效分析[J].临床眼科杂志,2005,13(2):239.