曲安奈德球侧注射治疗甲状腺相关眼病12例

牛梅民 (广东佛山市顺德区桂洲医院 528305)

甲状腺相关眼病(TAO)是眼科常见的眼眶病之一，是与甲状腺疾病密切相关的慢性自身免疫性眼病，临床患病率较高。据报道，在成年人眼眶疾病中占20%[1];也有报道其患病率占甲状腺功能亢进患者的5%～10%。笔者收集了2005年3月至2008年7月本院眼科门诊使用曲安奈德球侧注射治疗TAO 12例患者的临床资料，现总结报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共12例，男性8例，女性4例；双眼10例(10/12)，单眼2例(2/12);有甲状腺疾病史11例(11/12)，否认有甲状腺疾病史1例(1/12)；甲状腺功能检查各项指标正常9例(9/12)，三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)升高、促甲状腺激素(TSH)异常3例(3/12)，眼部B超检查显示眼外肌肥大和眼眶组织增生改变 12例(12/12)。

1.2 NOSPECS分级 参照美国甲状腺协会颁布的NOSPECS分级标准，将TAO分为6级，每级分为轻、中、重度。Ⅰ级：无明显症状与体征，主要表现为眼球突出。Ⅱ级：除了眼球突出明显外，出现眼异物感、流泪、眼睑肿胀、球结膜水肿、眼眶饱满等改变。Ⅲ级：除了畏光流泪等刺激症状加重外，上睑迟落、眼睑退缩等体征更明显，眼球突出度＞22mm。Ⅳ级：除上述症状外，有眼外肌受累，眼球运动受限，轻度时眼球极度转动受限或某一个方向运动受限；中度时眼球活动明显受限；重度时因眼外肌受累加重，眼球不能运动，眼球固定。Ⅴ级：除了Ⅳ级的症状体征加重外，由于眼球突出加重眼睑闭合不全(兔眼)形成，角膜暴露，轻、中、重度均不同程度表现为角膜上皮损伤或角膜溃疡形成，甚至角膜穿孔。Ⅵ级：除了具有Ⅴ级的临床表现外，眼外肌过度肥大及眼眶软组织浸润增生压迫视神经，使视神经受压萎缩，视力严重下降或完全失明。本组病例Ⅲ级轻度2例(2/12)，Ⅳ级轻度或中度8例(8/12)，Ⅴ级轻度 2例(2/12)。

1.3 眼部表现 12例病例均可见明显的眼球突出，眼球突出度18～28mm；眼睑退缩、上睑迟落、眼球活动受限、眼眶饱满，其中2例(2/12)眼球突出 26～28mm,睑裂闭合不全，球结膜充血呈紫红色，水肿严重脱出睑裂外，反复发生暴露性角膜炎及角膜浅表溃疡。曾在眼科门诊给予全身及眼局部抗感染、包敷患眼、每日冲洗结膜囊、口服维生素类药物等治疗效果不理想。

2 方法

2.1 全身治疗 所有病例请内分泌科医生会诊，根据甲状腺功能情况配合全身治疗。

2.2 眼局部用药 眼局部使用玻璃酸钠(爱丽)滴眼液滴眼，以保护角膜。炎症反应明显者给予抗炎眼液滴眼，对于已有暴露性角膜炎的患者结膜囊涂大量抗生素眼膏保护角膜。

2.3 球侧注射 用曲安奈德注射液20mg上方球侧组织注射，根据病情2周或1个月后可再注射1次。本组8例(8/12)注射1次，4例(4/12)注射2次。在行球侧注射时注意无菌操作，密切观察眼压变化，注射后如有眼压增高等及时给予降眼压处理，以解除对视神经的损害。另外，在注射过程中一定要回抽注射器，观察是否有回血，如果发现有出血及时停止注射，按压止血后，加压包扎。

2.4 对暴露性角膜炎的处理 ①全身或眼局部抗感染治疗；②保护角膜；③泼尼松(强的松)40～60mg，每日早晨8时口服，连用3天后根据病情减量。

2.5 复诊 所有患者球侧注射曲安奈德后第2天、3天、1周、1个月及2个月后复诊，记录其症状和眼部体征的变化情况。

3 结果

经过2个月随诊观察，12例眼部干涩、流泪、畏光、异物感等症状消失或明显减轻，眼睑肿胀减轻，球结膜水肿和充血减轻或消失，眼球突出度15～26mm,眼睑迟落和眼睑退缩变化不明显，2例(2/12)暴露性角膜炎患者角膜变光滑透明，没有复发。按NOSPECS分级，Ⅱ级轻度2例(2/12)，中度4例(4/12)，Ⅲ级轻度4例(4/12)，Ⅳ级中度2例(2/12)。

4 讨论

TAO在眼眶病中患病率高，发病机制尚不十分明确，一般认为与遗传和自身免疫失调等因素有关。TAO临床活动期所有表现的病理基础是因为眼外肌受到炎性细胞浸润，间质组织水肿，导致纤维组织增生，使肌腹肿胀肥厚；同时，眼眶内结缔组织增生、增厚、眼眶脂肪组织退变减少、变硬[2]。

TAO的临床特点是：眼部不适或畏光、流泪、视力下降，软组织肿胀和炎性浸润表现，眼外肌病，眶尖挤压(危害视力)，眼睑位置和功能异常，同时伴有眼球突出、球结膜水肿、充血、眼球活动受限等。本组中9例患者甲状腺功能检查未见异常，笔者结合其临床表现和病史进行诊断，并给予治疗，病情改善后继续治疗。这提示，TAO诊断时要依靠其临床表现，综合分析。

对于TAO的治疗许多学者进行了多方面的研究，糖皮质激素局部和全身用药治疗TAO的作用已得到临床完全认可，尤其是眼部急性炎症表现明显的和眼眶内组织增生、视神经受压的患者效果明显。刘佳琴等[3]报道，使用曲安奈德眶周注射对改善TAOⅡ级的上睑水肿、上睑迟落和眼睑退缩有效。

笔者认为，在内分泌科医生控制甲状腺疾病症状的前提下，使用球侧注射曲安奈德，可使药物直接作用于已发生病变的眼外肌和眼眶组织。在激素的抗炎作用、抑制组织增生以及抑制免疫反应的作用下，不仅使炎症反应得以控制，同时也抑制了球后成纤维细胞的增殖。观察发现，曲安奈德球侧注射后，12例TAO患者的眼部症状明显改善，减少和控制了暴露性角膜炎的发生；由于眼眶压降低，使视神经的压迫症状明显减轻。治疗过程中如症状改善不理想，可于1周后增加注射1次，这样可避免一次注射剂量过大使眶压过高而进一步损害视神经；另外，还可避免长期全身使用糖皮质激素所产生的诸多副作用。

由于本文观察病例数较少，有关曲安奈德球侧注射的确切疗效有待继续积累资料做进一步观察。

[1] 宋国祥.眼眶病学[M].北京:人民卫生出版社，1999：342.

[2] 刘翔，廖琼，王薇薇，等.球后注射曲安奈德治疗Graves眼病的临床研究[J].第三军医大学学报，2004，26（5）:432-434.

[3] 刘桂琴，曾平，颜波，等，眶周注射曲安奈德治疗甲状腺相关眼病的临床研究[J].中国实用眼科杂志，2006，24（1）:28-31.