疾病成本的测算方法研究

徐东波 马爱霞 李洪超

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

疾病成本的测算方法研究

徐东波 马爱霞 李洪超

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

【摘要】疾病成本是指发病、残疾（失能）以及过早死亡带来的经济损失或资源消耗，研究内容主要包括直接成本、间接成本和无形成本三个方面。在直接成本的测算方法中主要包括总成本法、疾病特殊成本法、对照法、回归法；而间接成本的测算方法则分为现值法、人力资本法、支付意愿法、摩擦成本法。根据不同类型的疾病的成本进行研究，采取合理的测算方法。

【关键词】疾病成本；疾病经济负担；直接成本；间接成本

随着社会和经济的发展，人们的生活质量在提高的同时生活方式也有了很大的改变，各种心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、高血压等非传染性疾病的患病率不断增加。这些疾病给社会、家庭和个人带来的经济成本越来越高。在2008年中国城乡居民健康调查中[1]，通过对所调查的14种慢性病每年的直接经济成本分析发现，人均总费用排名前三位的慢性疾病是：恶性肿瘤18 989.4元，脑血管疾病8 513.3元，心血管疾病7 005.3元。而与此同时，2008年我国城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入分别只有15 781元和4 761元，这些慢性疾病给我国居民的健康安全带来了严重的威胁。

在有限的卫生资源条件下，如何确定卫生资源的配置，制定合理的投资决策一直是我国以及其他各国政府所关心的问题。疾病的经济成本研究能够将不同疾病放在同一标准上，客观、定量地比较它们对人群健康产生的影响，给卫生决策者提供各种疾病和伤残经济负担的信息[2]。具体说来，疾病成本研究有以下重要作用和意义：首先，可以揭示各种疾病给病人和社会造成经济负担的大小，以此为依据确定有限卫生资源的优先配置重点；其次，可以帮助指出哪些疾病如果能够被预防或者治愈可以带来更大的价值；再次，还可以从各个不同的利益相关者角度出发进行分析，讨论疾病对各方的影响；最后，还可以为相关疾病的完整经济学评价提供重要的信息，为成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）和成本-效果分析（cost-benefit analysis，CBA）中的成本分析提供分析框架。

1 疾病负担与疾病成本

疾病负担（burden of disease）研究是比较疾病对社会经济及健康的影响，包括研究疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。疾病的流行病学负担主要是通过各种疾病的发病率、患病率、死亡率、平均死亡年龄以及因为疾病导致的伤残情况等，综合测算人们因为疾病导致的过早死亡或残疾而损失的生存年数。

疾病经济负担（economic burden of disease）又称为疾病成本（cost of illness,COI），是指由于发病、残疾（失能）以及过早死亡带来的经济损失或资源消耗[3]。因此，疾病成本研究可以看成是疾病负担研究的一个部分，是从经济成本的角度研究疾病给病人和社会带来的负担。最早的疾病成本研究出现在20世纪60年代中期，卫生经济学家DP.Rice[4]第一次将它作为研究疾病花费的研究方法。多年以后，Hodgeon和Meiners为所有有志于研究疾病成本的学者提供了指导方法[5]。

2 疾病成本的研究内容

目前的疾病成本研究中，一般将疾病的经济成本分为直接成本、间接成本和无形成本。

2.1 直接成本的研究内容

疾病的直接成本（direct cost）主要包括两部分内容，一部分是直接医疗成本，另外一部分是直接非医疗的成本。直接医疗成本是指因为诊断、治疗、不间断护理、康复以及临终医护所产生的费用[6]。直接非医疗成本是指因为消耗的非医疗资源所产生的费用，这部分费用包括因治疗所花费的交通费用、住宿费以及家人因照顾病人所花费的时间。这部分费用因在医院或者医保数据库中无法得到，因此测算这部分费用一般采取的是向患者及其家属进行问卷调查，调查内容包括患者的交通费、伙食营养费、住宿费、陪护费。

2.2 间接成本和无形成本的研究内容

间接成本（indirect cost）是指因疾病致使劳动力有效工作时间减少或工作能力降低给社会经济或社会生产造成的产出损失，或由于发病、失能等缺勤造成的生产力损失、收入减少和因早亡造成未来收入减少的现值[7]。无形成本（intangible cost）是指因疾病导致的肉体或精神损伤引起的损失，或因假阳性诊断引起的不安和担忧、苦恼等。这些也是付出的代价，但很难定量计算。一般的研究中很少对无形成本进行分析，本文的讨论也不涉及无形成本。

3 直接成本的测算

直接医疗成本在测算过程中主要包括门诊费、住院费、药品费（包括处方要求的药品和自购药）、康复费等治疗疾病的费用。这部分数据可以通过医院或者医保的数据库得到，得到的数据集中，操作方便。但是，数据库的完整程度直接决定了数据的质量，目前我国各地的医保数据库没有统一规范的标准，多数省市记录的病人就诊信息并不完整，尤其是门诊资料缺失内容较多，不足以支持细致深入的分析。因此，对直接成本的调查常采取对患者进行问卷调查的方式。调查方式分为两种，一种是追踪调查，另外一种是回顾性调查。追踪调查是让患者在一段时间内（通常为一年）记录因为某种疾病所发生的各种费用；回顾性调查则是让患者回忆过去某段时间内因为某种疾病去医院或者药店花费的总费用。如果采用追踪调查的方式，所消耗的时间长、花费的成本高，而采用回顾性调查的方式虽然相对简单，但通过患者回忆所得到的数据却不够准确。

直接成本的收集和测算过程中，经常出现患者同患多病的情况，而这种情况对于调查和测算的结果有显著的影响。如果测算的直接成本中包括了与所研究疾病完全不相关的其他疾病，测算的结果往往高估了某疾病给社会及家庭带来的经济负担。如果完全忽略其他的疾病影响，由于疾病所导致的其他并发症也完全被排除，最终将低估疾病所带来的疾病经济负担。例如，在对糖尿病的研究中，如果忽略因为糖尿病引起的几类常见并发症如眼病、肾病、足病等，调查出来的数据往往要低很多。因此，根据成本范围和成本数据获取方式的不同，国内外采用的直接成本计算方法主要有以下四种：①总成本法；②疾病特殊成本法；③对照法（matched control method）；④回归法（regression method）[8]。

3.1 总成本法

总成本法指的是测算诊断为某种疾病的患者在医院住院或者门诊以及药店购药花费的所有费用都包括在内的直接医疗成本，无论这些费用是否与本疾病直接或者间接相关。这种方法测量简单、直观，而且唯一的条件是患者的诊断是所要研究的疾病。但这种方法往往会高估了疾病直接成本，特别是患者在某种疾病的诊断下同时患有其他不相关的疾病时，这些不相关疾病的医疗费用也被计算在该疾病的总成本中。例如，老年痴呆症患者如果出现了心血管疾病、关节炎、肾功能不全等症状，在总成本测算中，不管这些疾病与老年痴呆症的相关程度有多高，这些疾病的费用都将纳入老年痴呆症患者的疾病成本。总成本法在疾病成本研究初期应用比较多，由于人们逐渐认识到这种方法存在的缺陷，不能清楚地解释单一疾病的疾病成本，因此在现在的研究中应用较少。

3.2 疾病特殊成本法

疾病特殊成本法则是在测算过程中，只计算与所研究的疾病直接相关的，在医院住院或者门诊以及药店购药过程所发生的检查、住院、药品等方面的费用。但如果这种方法在测算过程中忽略了并发症的因素，将低估最终的测算成本。例如，利用疾病特殊成本法测算时，心肌梗死的治疗成本往往会包括在高血压的直接成本中，因为高血压是导致心肌梗死的直接原因；但在测算糖尿病患者的疾病成本中，因为与糖尿病病没有直接关系，心肌梗死的治疗费用将被排除在成本之外，而临床数据表明，糖尿病能导致高血压，因而会间接地引起心肌梗死。虽然这种方法可能存在低估疾病总成本的情况，但越来越多的研究者偏向于利用这种方法来测算。

3.3 对照法

对照法将研究人群分为两组。一组为某种疾病的患病组，另一组为根据患病组病人特征进行选择匹配的对照组，对照组的病人在人口统计学和临床特征与患病组一致，唯一的差别在于对照组没有诊断所要研究的疾病。对照法得到的疾病成本=患病组的平均费用-对照组的平均费用。这种方法对研究人群的分组要求比较高，要求识别疾病成本的主要配伍因素，同时需要收集比较全面的数据来进行匹配。

3.4 回归法

回归法同样需要对照组，对照组与研究组唯一的分类的区别只是对照组的人群并未患有该种疾病。将患者依照要求分组之后，建立计量经济学模型，将人口统计学的特征与疾病相关的因素都纳入模型之中作为控制变量，是否患有该种疾病作为解释变量。控制变量中还需要包括同患多病的情况，但国外对骨关节炎的疾病成本研究中表明，在同患多病的情况下将会加大利用回归法对疾病成本分析的偏差可能性[9]。

这些偏差主要来自以下两个方面，一方面是由于忽略疾病的后遗症所带来的偏差，另外一方面则是研究所忽略的患者所患的其他疾病与研究的疾病相关。因此在方法选择上采用多步回归法（multi-stage regression）[10]能够很好地解决回归所带来的偏差。第一种偏差的解决办法可以通过新增一个反映后遗症与疾病相关关系的方程，而第二种偏差的解决方法只需要将遗漏的相关疾病放入回归方程中。以下是几种回归方程的比较：

（1）疾病成本=βA年龄+βB其他人口统计学因素+…+ε1

因为忽略了共患多病的情况，回归方程（1）存在很大的偏差。

（2）疾病成本=βC共患多病+βA年龄+βB其他人口统计学因素+…+ε1

方程（2）虽然克服了因为忽略共患多病所带来的回归偏差，但存在共线性的问题，年龄和其他人口统计学因素往往也是所共患的其他疾病的影响因素。

（3）共患多病=βA年龄+βB其他人口统计学因素+…+ε1

疾病成本=βC共患多病+βA年龄+βB其他人口统计学因素+…+ε2

在（3）这个回归方程中，解决了共患多病带来的偏差，并且将年龄等变量对疾病成本的直接影响结果和间接影响结果都反映出来了。

在对疾病成本的测算中采用回归法能够克服很多其他因素的影响，但这种方法同样存在局限性，对于一些能够影响到疾病分析但却无法观测或得到的因素，回归方程中无法体现，例如遗传因素、生活饮食习惯等。回归法无法反映它们对疾病造成的影响。回归法更适合于简单的、与遗传以及生活习惯无关的疾病成本分析，如流行性感冒的疾病成本研究。

4 间接成本的测算

间接成本这部分的成本需要测算患者因病损失的工作时间价值以及陪护人员、亲友损失的工作时间价值。间接成本的计算方法常见的有以下几种：①现值法；②人力资本法；③支付意愿法；④摩擦成本法。

4.1 现值法

现值法主要是根据一个国家或地区的平均工资来计算人们因为某种疾病而造成的时间损失的价值。工资标准也叫“工资率”，是按照一定的工作时间规定各个工资等级的工资额度。在具体计算时，工资的标准可以采用日工资标准、月工资标准、年工资标准，疾病的间接成本=因病损失的工作时间×当地平均的工资标准。这种方法的理论依据是西方经济学中的均衡价格理论。

4.2 人力资本法

人力资本法（human capital approach）是目前研究应用较为广泛的一种方法，根据劳动价值理论，国民生产总值或国民收入都是由劳动力劳动创造的，劳动力因病损失了有效工作时间，其经济价值应该等于这一时间内劳动力因为劳动而给社会创造的价值[11]。具体的计算方法一般为：间接成本=人均国民生产总值（或人均国民收入）×因病损失的工作时间。

4.3 支付意愿法

支付意愿法（willingness-to-pay approach）[12]并非从病人实际治好某种疾病中得到的客观好处出发，而是测量病人为获得治好该疾病而愿意或者打算支付的货币数量。在疾病间接成本测量中，支付意愿是指病人为了避免特定某种疾病而愿意付出的货币值。调查中，病人愿意支付多少钱以换取因为疾病而损失的健康和工作日，但这种方法在国内外卫生经济领域应用较少。

4.4 摩擦成本法

摩擦成本法（friction cost method）[13]的思想是，疾病导致的生产损失的大小取决于社会为恢复该岗位的生产所需要花费的时间价值，包括新员工的聘用、培训、替代人员从不熟练到熟练过程的损失。

用摩擦成本法估计的间接成本往往要比其他方法低很多。Hutubessy在研究荷兰背痛造成的生产力成本时同时采用了两种方法，发现用人力资本法计算的疾病成本是用摩擦成本法的三倍。同时发现，摩擦成本法在1990年研究是基于荷兰8.2%的失业率，当时所测算的磨合期是2.8个月，但当失业率下降到4.5%时，磨合期将要更长，因此劳动力成本的损失将要比1990年要高。因此，在实际操作过程中，摩擦成本法需要考虑的因素很多，包括各种职业的熟练程度、社会的失业率以及职工的培训时间等，数据的搜集和计算都比较困难，在实际的疾病成本研究当中很少采用。

5 结论

国外对疾病成本的研究近年来发展迅速，在美国发表的疾病成本研究的文章数量在20世纪90年代初每年仅几篇，发展到2004年每年的研究文章数量已经达到了150多篇[14]。而在具体的疾病成本方法上，在直接经济成本方面，国外研究对总成本法的应用越来越少，超过半数的研究采用的是疾病特殊成本法，也有部分研究采用的是对照和回归法。在间接成本的测算方面，大多数的研究还是采取人力资本法来计算疾病的间接损失。

国内对疾病的经济负担的研究内容上可以说包罗了许多种疾病,多数文献是根据资料计算疾病的经济负担,还没有将疾病经济负担的测算运用到政策决策中，为有限的卫生资源的有效配置提供科学依据[15]。有部分文献将疾病经济负担研究应用到某项干预措施的评价中，但研究较少。在慢性病的疾病经济负担日益加重的形势下，对慢性病疾病经济负担影响因素进行研究，有助于找到减轻负担的关键点。人们对医疗服务期望的可及性和卫生资源实际的可获得性之间的差距正在不断扩大，成本最小化的目标和治疗最优化的现实之间也经常存在矛盾。面对医疗保险经费的限制和医疗费用价格的上涨，在不同疾病的治疗方案之间如何配置有限的卫生资源经常会受到理性和政治上的挑战[16-17]。因此，在今后的研究中，应重视对疾病成本的研究，扩大疾病成本的应用，对不同类型的疾病，根据疾病自身特点，合理应用成本的测算方法，科学计算疾病给社会带来的经济负担，为政策的制定提供参考信息。

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马爱霞，女，教授。主要研究方向：药物经济学、医药管理、国际经济与贸易。通讯作者E-mail：ma86128@sina.com

作者简介：徐东波，男，在读硕士。主要研究方向：药物经济学。