合理应用胰岛素的体会(附3例分析)

2010-02-09徐忠森浙江衢州市柯城区人民医院324000

中国乡村医药 2010年8期

徐忠森 (浙江衢州市柯城区人民医院 324000)

近年来，血糖及其多种危险因素的控制目标成为临床医生关注的焦点。降低糖尿病的发生率和病死率需要采取措施尽可能使血糖水平控制达标。在降糖治疗中胰岛素的合理使用是非常重要的环节，合理使用胰岛素能早期控制血糖，改善胰岛β细胞功能，减少或延缓糖尿病并发症，从而改善糖尿病患者生活质量。但胰岛素治疗需强调个体化，笔者在临床实践中对胰岛素治疗有所体会，现结合病例作一讨论。

1 口服降糖药效果欠佳时应及早使用胰岛素治疗

例 1 患者，女性，46岁，因口干、多饮伴消瘦9年余住院。患者于9年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿而在某医院就诊，当时测空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖12.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。予以格列吡嗪片5mg，3次/日，二甲双胍0.25g，3次/日，降糖治疗后，空腹血糖控制在6.4mmol/L，餐后血糖8.3mmol/L时出院。4年后测空腹血糖7.9mmol/L，餐后血糖11.8mmol/L，改格列吡嗪片为7.5mg，3次/日，二甲双胍片0.5g，3次/日治疗，血糖控制仍不理想。本次入院查体：血压116/72mmHg，体重指数(BMI)22.3kg/m2。神志清楚，心肺无特殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统检查无阳性体征。辅助检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后血糖13.8mmol/L，肝肾功能、电解质均正常，总胆固醇3.94mmol/L，三酰甘油1.42mmol/L，低密度脂蛋白2.1mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，尿微量白蛋白32.6mg/L，糖尿病相关抗体均阴性，胰岛素C肽未测。入院诊断：2型糖尿病。予糖尿病饮食、教育监测血糖及甘舒霖30R针早16U、晚12U皮下注射，血糖控制在空腹5.2mmol/L，餐后7.6mmol/L后出院。随访1年空腹血糖在5.1～5.4mmol/L之间，餐后2小时血糖6.3～8.0mmol/L之间。

讨论:糖尿病是由于胰岛素作用不足和(或)胰岛β细胞分泌胰岛素不能满足机体所需而引起的以慢性血糖升高为特征的临床症候群。β细胞缺乏是胰岛素功能紊乱的首要原因，是糖尿病发病的病理生理机制之一，从胰岛素抵抗进展至糖尿病阶段β细胞量是逐渐减少的，此时β细胞凋亡增加，明显超过胰岛β细胞新生和增殖，并且随着糖尿病病情进展，β细胞量减少更为明显，导致患者必须使用胰岛素降低血糖[1]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，由于β细胞功能逐渐丧失，在不调整治疗方案的情况下，保持良好的血糖控制变得越来越困难。袁振芳等[2]调查也显示，2007年的大中城市二级以上医院的门诊糖尿病患者口服降糖药的糖化血红蛋白≤6.5%达标率仅为4.1%，糖化血红蛋白均值为7.97%，其中控制差(糖化血红蛋白>7.5%)的人群占48.8%，血糖控制的形势严峻，有近50%的患者降糖治疗不满意，进一步说明了强化降血糖的必要性。过去很多研究观察表明，随着糖尿病病程的发展，长时间磺脲类药物治疗的疗效将越来越弱，现在被称为“磺脲类药物作用不充分”。许多临床医生将这种药物活性的丧失归因于磺脲类药物耗竭了β细胞，但目前还没有证据支持这一说法。

2 血糖监测是胰岛素调整的重要依据，临床上应注意药物对血糖的干扰

例 2 患者，女性，68岁，农民，因反复咳嗽、咳痰、气急2年余，加重1周入院。患者原有糖尿病史3年余，以诺和灵30R针早10U、晚6U皮下注射控制血糖。入院查体：T 36.0℃、P 92次/分、R 22次/分、BP 140/90mmHg，BMI 22.8kg/m2。神志清楚，呼吸急促，口唇轻度发绀，桶状胸，两肺闻及广泛哮鸣音及湿性啰音，心率92次/分，律齐，腹部无特殊，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：空腹血糖11.86mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。入院诊断：慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、2型糖尿病。除抗感染、解痉平喘、化痰止咳等治疗外，继续以诺和灵30R针早10U、晚6U皮下注射控制血糖治疗，因气急改善不明显，入院5天后加用甲泼尼龙针40mg/日静脉注射治疗，并将诺和灵30R针逐渐调整早12U、晚10U皮下注射，但出现早餐后低血糖，而午后血糖显著升高，改为诺和灵R针早4U、中午8U、晚8U3次皮下注射后血糖控制理想。

讨论:预混70/30胰岛素使用方便，但有低血糖问题，这是因为在早晨和夜里，胰岛素作用的最后阶段与中性鱼精蛋白(NPH)胰岛素作用的高峰有交叉重叠现象。在临床上，为获得良好的血糖控制，许多患者接受每日两次NPH和餐时胰岛素，但早餐和晚餐后血糖升高迅速，而在午餐前和夜间又有低血糖危险，导致一天内血糖波动很大。加之本病例因病情需要使用甲泼尼龙治疗而干扰了血糖谱。甲泼尼龙属肾上腺皮质激素类药，由泼尼松龙C6位上引入α甲基而得，其因能增加肝糖原、肌糖原而升高血糖，其影响糖代谢强度为泼尼松(强的松)的10倍。肾上腺皮质激素类药物对血糖的影响通常以餐后增高为主，尤其是下午至睡前血糖难以控制，空腹血糖正常或轻微增高，且多在停用肾上腺皮质激素药物48小时后消失。因此，应根据血糖谱选用胰岛素和调整胰岛素用量。

3 2型糖尿病也可引出“蜜月期”

例 3 男性，80岁，离休干部，因发现血糖升高7年，头昏、肢麻3年入院。入院前以格列吡嗪片10mg，3次/日；二甲双胍片0.25g，3次/日治疗。血糖控制不理想，空腹血糖波动于8.0～12.0mmol/L；查体：T 36.5℃，P 81次 /分，R 19次 /分、BP 138/78mmHg，BMI 20.0kg/m2。神志清楚，呼吸平稳，心肺及腹部无特殊，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖21.2mmol/L，尿蛋白(++)，尿微量白蛋白486.45mg/L。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病性肾病、糖尿病性神经病变。入院后以诺和锐30特充三餐前皮下注射和诺和灵N针睡前皮下注射强化治疗5天，改为诺和锐30特充早晚餐前皮下注射治疗，住院19天后逐渐减量，57天后完全停用胰岛素，随访半年血糖控制良好，复查空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L，尿蛋白(-)，尿微量白蛋白23.6mg/L肢麻情况无进展。

讨论:对葡萄糖反应的敏感性是β细胞维持正常血糖的前提，但长期高血糖可抑制β细胞分泌胰岛素。2型糖尿病早期，β细胞处于“葡萄糖失敏感性”阶段，此时高血糖只是暂时性抑制β细胞分泌胰岛素，当血糖得到良好控制后，其分泌胰岛素的功能可能获得部分逆转；而到2型糖尿病晚期，“葡萄糖毒性”使得β细胞分泌胰岛素的功能呈进行性衰退，此时即使积极有效地控制血糖，亦难以逆转其功能衰竭。

对于1型糖尿病，早在20世纪70年代后期已提出及早胰岛素治疗和在“蜜月期”(<1年)不停用胰岛素，对保护残余β细胞功能的重要性。2型糖尿病，对口服降糖药继发失效的肥胖患者，短期胰岛素强化治疗可使β细胞功能部分恢复，停药后可维持数周之久[3]。

高血糖可促使胰岛细胞凋亡[4]，减少胰岛素原的生物合成，且胰岛素原裂解为胰岛素和C肽的过程也受损，它还可加重胰岛素抵抗，因此胰岛素的生理作用更弱。近年一些对于新诊断的2型糖尿病患者的研究也显示，无论使用持续性皮下胰岛素输注(CSII)还是每日多次胰岛素注射、短期胰岛素强化治疗都可使相当一部分患者、甚至伴严重高血糖的患者重建“对饮食治疗的反应性”，诱导出一定时期的病情缓解期，而无需长期使用降血糖药物。这说明2型糖尿病中同样存在“蜜月期”现象，此阶段胰岛β细胞功能损害存在可逆因素。进一步的观察证明，强化治疗后胰岛β细胞功能显著改善，胰岛素抵抗减轻，这些可能和血糖快速稳定的控制，血脂谱改善，血清游离脂肪酸(FFA)水平下降，糖毒性、脂毒性得到迅速缓解和解除有关。多数患者恢复了不同程度的第一时相胰岛素分泌，这意味自然病程向后倒退到几年前的“糖调节异常”阶段，其临床重要性不言而喻。