创伤性骨折的诊断与治疗

罗先正 北京友谊医院骨科 主任医师

骨折是骨的完整性和连续性遭到破坏，同时常伴有局部血管神经组织的损伤。骨折是全身组织中唯一能自然愈合的组织，其愈合过程可分外骨痂的形成和骨折端的纤维软骨组织膜内或软骨内成骨而达到骨折端的稳定，最终恢复骨的连续性和完整性。骨折分创伤性、病理性、先天性三大类，其中以创伤性最为多见，也最为严重。致伤因素多为交通伤、高空坠落伤、日常生活及运动损伤等；战争期间战伤，包括物理、化学、生物等致伤因素；突发自然灾害，如地震等。基层医生，作为群众身边的医生，熟悉创伤性骨折的诊断及治疗有助于现场急救，一定程度上讲能为伤者转上级医院救治争取时间。

1 骨折的分类

①根据骨折的程度，可分完全骨折和不完全骨折，前者包括如横形、斜形、螺旋形、粉碎、嵌插、压缩(脊椎)、凹陷(颅骨)、骨骺分离(儿童)等；不完全骨折，如裂隙骨折、青枝骨折(儿童)、疲劳骨折(应力)等。②根据骨折的移位情况，可分成角移位、侧方移位、重叠(缩短)移位、分离移位、旋转移位等。骨折的移位决定于外力的大小、作用方向、肌肉的拉力、骨折远端的重力、未固定不恰当的搬运等。③按骨折后的稳定程度，可分稳定骨折和非稳定骨折。

2 影响骨折愈合的因素

在临床实验中已得到肯定，有全身因素和局部因素，有自然因素和人为因素。骨折治疗过程中应用循证医学(EBM)原则，充分调动有利骨折愈合的因素，消除不利因素，增加骨折愈合率，降低不愈合率或愈合延迟。影响骨折愈合因素可分为全身及局部的，全身因素:①年龄。幼儿骨折愈合快，老年人骨折愈合慢。②全身健康状况。健康良好者愈合快，贫血、低蛋白血症或患有部分慢性疾病影响骨折愈合。局部因素：①骨折类型，如斜形骨折或螺旋形骨折愈合快而粉碎骨折愈合慢。②骨折部位，如干骺端骨折愈合快，骨干下1/3愈合慢，一骨双折或多段骨折愈合慢。如胫骨中下1/3或股骨颈囊内骨折愈合慢甚至不愈合。③软组织损伤严重程度，暴力致骨周围软组织损伤严重，骨折周围血供受到破坏，将影响骨折愈合，如严重的开放骨折。④骨折端有软组织嵌插，影响骨折愈合。⑤感染。⑥医源性因素，如反复多次手法复位、切开复位，致软组织和骨膜剥离广泛，影响骨折端血供。

3 骨折的诊断

3.1 询问外伤史 致伤因素很重要，应仔细询问，以免发生漏诊。如从高处坠落，应了解高度，坠落时中间有无经过阻挡而减少坠落时冲力，坠落着地时身体首先着地部位、地面的硬度及形状，对分析伤情非常重要。笔者曾遇到一年轻男性民工，晚餐后在观察放炮炸山过程中，被飞来石块击伤置于腹部的右前臂，因右前臂闭合性双骨折而入院治疗，主诉右前臂肿痛，摄X线片示前臂双骨折。其他检查未见特殊，但上腹部有轻压痛。行前臂切开复位，双钢板内固定术，并密切观察腹部情况。于深夜2时即术后6小时，病人主诉急性腹痛伴呕吐，查体见急性腹膜炎体征。经分析讨论，病人晚餐饱食后，小肠肠管处于膨胀状态，受伤时右前臂置于上腹部，考虑飞来石块暴力除造成前臂骨折外，继续作用于腹部，造成腹部钝性损伤。请相关科室会诊，开腹探查为空肠断裂所致腹膜炎，修补断裂的空肠。术后14天痊愈出院。案例说明，仔细询问并分析受伤史的重要性。另一年轻女性，因车祸受伤1小时入院。入院时检查：病人神智清，表情稍淡漠但语言清晰，血压在正常范围内，脉搏稍快，90～100次/分钟；除左上臂肿痛外，全身体检无异常发现。X线摄片显示左肱骨干骨折无移位。左桡动脉搏动良好，无桡神经损伤。左肱骨干骨折石膏托固定，入院观察。4小时后，晚间查房时，发现病人神智淡漠、少言、血压下降，轻度休克体征，左侧桡动脉搏动可触及，腹部较入院时稍膨胀，左上腹轻微压痛，反跳痛明显，叩诊有可疑移动性浊音，腹腔穿刺抽出5ml血性液体。经分析病情，左肱骨干骨折，无移位，出血量不致引发休克；结合腹部体征及穿刺结果，考虑为腹腔内出血，受伤在左侧，脾破裂所致可能性较大，决定开腹探查。探查见腹腔内出血约2500ml，脾破裂仍有活动出血；行脾切除术，冲洗腹腔，关腹。输血1500ml，病人转危为安，后痊愈出院。此例病人系车祸致伤，当时受伤情况不详，伤后1小时入院，隐蔽伤尚未出现。在伤后4～6小时，内出血增多，隐蔽伤才显露。因内出血对腹膜刺激小，腹痛不明显，而休克是早期体征，若不仔细观察，可导致休克加重而延误治疗。看似单纯骨折，可隐藏致命损伤。上述个案，均与致伤因素有关，应详细询问病史，分析致伤因素，对可疑者应留院观察，以免遗漏病情，特别是忽略隐蔽伤而耽误治疗，不可不慎。

3.2 观察一般情况 轻微骨折对全身情况影响小，重大创伤骨折对全身影响严重，危及病人生命，如创伤性休克，大多因为失血或剧烈疼痛所致。应注意生命体征的检查和观察(神志、瞳孔、血压、脉搏和呼吸)。

3.3 检查骨折的局部 有压痛和间接叩击痛者，局部肿胀及皮下淤血，功能障碍，应怀疑骨折的存在。肢体出现畸形、异常活动(假关节)及骨擦音，则可确定骨折的存在；但骨擦音不作为常规检查。X线摄片检查对骨折的移位程度、骨折的准确部位及类型识别是必不可少的，对制定治疗方案也是非常重要的。一般常规正侧位照片即可，但对某些特殊部位骨折需增加斜位照片，如腕舟骨骨折、骨盆骨折等。X线照片阴性，但临床检查仍可疑时，应进行短期制动，两周后再照片复查，以免漏诊。

3.4 注意骨折的并发症 早期可出现休克、脂肪栓塞、重要内脏器官损伤。晚期并发症：如肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、感染、骨化性肌炎、创伤后关节炎、骨坏死、关节僵硬等。只要做好预防及早期康复，是可以避免或降低并发症发生率的。

4 创伤性骨折的治疗

骨折的愈合机制非常复杂，其研究涉及细胞生物学、生物化学、生物力学、矿物学及内分泌学等学科的发展。已有迹象预示，未来骨折治疗原则是减少手术及缩小手术范围，达到无创或微创治疗的目的；同时通过分子生物学和基因工程生产某些安全而有效的药物或生物制剂，以促进骨折愈合。创伤性骨折，可以是单纯骨折，也可以是很复杂的严重骨折，处理不当可导致伤残或危及生命，不可不慎。

4.1 治疗原则 无论中医或西医，骨折治疗均应遵循三大基本原则：复位、固定、功能恢复。但在其内涵上，三者相辅相成，又相互矛盾。固定是核心，进展和变化最多，方法也最难选择。骨折愈合和维持复位后的骨折位置是统一的，但维持骨折后位置不改变与早期活动和康复治疗有时也会出现矛盾。随着各相关学科的发展，其内涵有了很大变化。开放骨折治疗原则是将开放伤变成闭合伤，急救时将无菌纱布或清洁毛巾覆盖创面包扎，防止二次污染；预防感染，特别是破伤风、气性坏疽等；然后是清创，消除创面，骨折复位。

4.2 复位 骨折后，临床上常进行手术切开复位；但手法复位也是某些骨折常用的方法，特别是中医手法复位的十二法仍具有重要的科学性和实用性，可以减少X线对病人和医生的影响。中医十二法内容为：手摸心会、拔伸牵引、顺轴旋转、逆路回绕、屈伸收展、成角顶折、挤压分骨、提按捺正、端挤捺正、扣挤捏合、触碰纵压、顺骨理筋。根据不同骨折而选用，如手摸心会是贯穿骨折复位的全过程；术者在复位前，轻微触摸骨折端，结合X线片，在思维中构建骨折的立体形象，相当于目前的三维立体图形。对复位的要求仍有争论，解剖复位和功能复位，对关节内骨折的复位要求一定要达到解剖复位，以避免后期创伤性关节炎的发生；对某些长管状骨折则只需达到功能复位即可，而不必因追求解剖复位而损伤骨折端更多的血运，以致影响功能恢复。

4.3 固定 骨折复位后的固定方法很多，其目的是保持复位后骨折位置，避免骨折再移位。固定方式在我国大致可分为四个时段：①上世纪40～50年代，以Watson-Jones为代表坚持石膏外固定，持续地、不间断地和相邻关节充分固定，直到骨折完全愈合。其缺点是关节功能恢复慢或不能完全恢复。②上世纪50～60年代，中西医结合治疗骨折，天津医院方先之、尚天裕教授将中西医治疗长骨干骨折规范化，并提出“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患配合”的法则。其核心是固定与活动有机结合，最小范围固定，最大范围的活动，以各种小夹板为主要固定器材。但也有其局限性，特别是对高能量损伤所致的复杂骨折，难以达到满意治疗效果。③上世纪60年代末，AO(ASIF)体系进入中国并得到普及。其代表是瑞士Muller等骨科医生组成的骨折内固定研究会(Association for the Study of the Internal Fixation)。其理论基础为生物力学，要求解剖复位、坚强内固定、无疼痛早期活动，不需辅以任何外固定。除理论外，还完善了整套内固定置入物及相应手术器械的设计和生产。经过大量临床实践，对复杂骨折治疗起了有效推动作用。但其缺点是过分强调解剖复位，而忽视骨折愈合所需的生物环境，过分强调坚强内固定，而忽视应力遮挡，再骨折发生率高，出现钢板下骨质疏松或坏死。例如一女性，29岁，骑自行车摔倒，右股骨干短斜形骨折，伤后7小时内行切开复位、AO钢板内固定。术后半年骨折不愈合，钢板下骨质疏松及骨吸收，并出现成角畸形。取出钢板，顺行髓内钉内固定并自体植骨，3个月后骨折完全愈合。近年来，AO内固定术有很大改进，重视生物学固定的原则。④上世纪80年代后，髓内固定和微创技术得到发展。微创接骨技术的发展，其内涵为生物性接骨技术，一般称为BO(Biological Osteosynthesis)，髓内钉属其中之一。微创钢板接骨术(MIPO)是出自AO钢板的改进。外固定技术亦属微创接骨技术，近年来由于安全、易于操作、经济，日益受到骨科医生的重视。不仅应用于一般骨折，而且适用于严重开放骨折、感染骨折、骨不愈合、骨缺损，通过加压消除缺损，促进骨愈合，对肢体不等长，亦可通过截骨、牵引达到肢体延长。外固定支架从材料选择、设计、生产工艺日益完善，产品质量日益提高。目前已经有外固定架能透X射线，对骨折部位的观察不受影响；能根据病人个体需求，如根据X线照片，提供外固定架组装图纸，方便了医生操作，缩短了手术时间。

4.4 功能恢复 康复治疗是创伤骨折中的一项重要措施，贯穿全部治疗过程中。有经验的医生在选择治疗骨折方法的同时，就会制定康复计划。我们治疗骨折目的不仅是骨折的愈合，还要使受伤肢体能达到令人满意的功能恢复。长骨干骨折，通过适当的固定，让相邻的关节能自由活动，避免关节活动受限或僵直。关节内骨折要求达到解剖复位或坚固内固定，在不负重的情况下，关节进行早期被动和自动活动，防止关节内粘连及关节周围肌肉萎缩，以达到康复治疗目的。骨折病人住院治疗期间就应在康复医师或康复技师的指导下接受有计划的系统康复训练。出院后应继续在社区医院或村卫生室接受康复治疗。乡村医生不仅应了解不同骨折的治疗方法，还应熟悉康复方法，包括心理康复。

5 骨折合并伤的诊断和诒疗

骨折合并多发伤指除骨折外尚并存一个以上脏器的损伤。除机械因素外，有物理性烧伤和冻伤及化学性和生物性的损伤，其损伤严重程度比单纯骨折治疗更为复杂，治疗程序和重点亦有很大差别。

当骨折合并严重损伤，危及呼吸、循环、中枢神经障碍时，首要任务是抢救生命，在不影响生命救治的同时，应对骨折采取必要措施，如暂时夹板或石膏固定，待呼吸循环功能稳定后，再进行骨折治疗和为功能康复治疗创造条件；决不允许由于医源性错误而导致神经血管等损伤。

首先，必须在极短时间内完成病史询问及全面系统检查，对伤情作出判断；特别对危及生命的窒息(airway disturbance)、失血休克(blood loss shock)、神志(conscious)作出立即判断，简称ABC。如塌方后被淹埋于泥土中，伤者呼吸道被泥土等异物阻塞而引起窒息，应立即清理呼吸道内异物，恢复呼吸道通畅，帮助恢复呼吸，紧急情况下进行人工呼吸或口对口呼吸。失血性休克，应立即进行止血、抗休克治疗。在施行上述治疗过程中，如发现心搏骤停，应立即进行心脏复苏。时间就是生命，不应等待急救车或专科医生到来。乡村医生多处于第一线，最先到达现场，平时练就了过硬本领，遇灾害或事故，就可以得心应手。对神志不清病人，首先检查瞳孔大小、对称性及对光反应是否存在，并应随时观察其变化。神志不清状态是否为浅昏迷或深昏迷，清醒后是否出现再昏迷，判断昏迷原因。脑干损伤是严重损伤的一种，因为其部位接近生命中枢，应密切观察生命体征的变化，随时做好急救应对准备。硬膜外血肿面积不大，神志清醒，可观察治疗，如出现再昏迷应急诊手术治疗，清除血肿，制止活动性出血，避免脑疝形成而危及生命。

在救治过程中，注意神经血管损伤。①单纯颈椎骨折后，四肢活动存在，如因搬运不当，未能施行暂时颈椎固定，则可造成颈脊髓医源性损伤，发生四肢瘫痪，导致伤者终生残疾。同样，单纯胸腰椎骨折后，下肢功能存在，但在抢救时，未使用担架或木板，好心者双手将其抱起，胸腰椎呈屈曲状而致骨折后移，造成胸腰椎脊髓损伤，发生双下肢截瘫。②肱骨中1/3骨折，常易合并桡神经损伤，出现垂腕。因为解剖的特殊性，桡神经位于肱骨桡神经沟内，复位时容易造成桡神经损伤形成垂腕畸形。③膝关节周围骨折或脱位常易并发腘动脉断裂损伤，肘关节骨折或脱位常易并发肱动脉的痉挛或损伤。上述部位发生骨折或脱位，应常规检查桡动脉及足背动脉，并与对侧对比，观察动脉跳动有无减弱；必要时行动脉造影，如确诊应立即行手术探查和血管修补和吻合。如血管缺损过长或血管严重挫伤，则应进行血管移植术(人工或自体静脉移植)。若治疗不及时，将导致肌肉坏死或截肢。

创伤性骨折和脱位后发生神经血管损伤不是个别现象而是常有发生，不仅发生在社区或乡村医院，而在某些大医院亦有发生。笔者在农村医疗队工作时曾遇一例，某大队农民背煤时，背篓滑落从膝关节后方撞击膝关节，发生膝关节脱位，在医疗队员(内科)和乡村医生帮助下进行复位，经X线检查，复位良好无骨折，行前后石膏托固定。病人主诉疼痛剧烈，注射哌替啶(杜冷丁)止痛，松解石膏托。20天后发现足趾颜色变黑，转我院治疗，检查足趾呈干性坏死，足背及腘动脉均未触及，立即进行股动脉造影，见腘动脉完全断裂，远端分支胫前、胫后动脉已栓塞，无侧支循环建立；经短期保守治疗无效而行截肢术。经询问得知，首诊医生均未检查足背动脉及胫后动脉有无搏动，病历中亦无相关记录。由于忽视一项简单检查而延误诊断，其后果是病人截肢而终身残疾。此病例说明全面体检的重要性。