乡镇医院断指再植489例临床治疗体会

吴永祥 陈海生 党书汉 (浙江海宁市马桥街道医院 314419)

我国手外科的医疗队伍从几十年前集中在少数大医院，逐步辐射到目前很多中小城市的基层医院。在经济发达地区，甚至部分村、镇医院也建立了手外科，具有断指（肢）再植等显微外科技术的乡镇医院已不少见。而基层手外科治疗水平的高低，直接影响着患者的生活质量。笔者收集了2004年6月至2009年2月我院收治的489例断指再植的病例资料，作一初步分析，并总结经验，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组489例(580指)，男312例，女177例；年龄最大68岁，最小6岁，平均32岁；断指缺血时间1～3h。断指部位：拇指77例(15.7%)，食指126例(25.8%)，中指180例(36.8%)，无名指106例(21.7%)，小指91例(18.6%)。断离部位于近节134指(23.1%)，中节179指(30.9%)，末节267指(46.0%)。致伤原因：冲床挤压撕脱伤457例(93.5%)，切割伤32例(6.5%)。所有断指来诊前均未做任何处理。

1.2 手术方法 采用臂丛或指根神经阻滞麻醉，手术在止血带控制下进行。①骨骼：除切割伤外，两断端各咬除0.5～1cm后以适当直径克氏针纵行内固定或交叉内固定，指间关节毁损者均做关节融合术；②肌腱：屈指肌腱采用4-0无损伤缝线改良Kessele法缝合，伸指肌腱采用“8”字缝合；③神经：采用9-0无损伤缝线间断缝合神经外膜2～3针；④血管：均采用二点缝合法。对近节及中节离断的断指均吻合两条指动脉和两条及以上指静脉。对指动脉缺损者在征得患者同意后可取前臂浅静脉移植，末节断指常规行指腹侧方切口并拔除指甲。甲床予以静脉滴注0.2%肝素盐水，促进创面渗血，并每隔3h人工放血一次。

1.3 结果 489例(580指)术后随访3～18个月，平均12.5个月。再植成活547指(94.3%)，33指(5.7%)因术后血管栓塞或其他原因坏死，二期行截指或皮瓣修复术。成活断指在术后4～6周拆除内固定进行功能锻炼，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[1]进行评定：末节再植成功260指，优205例(78.8%)，良55例(21.2%)；余287指，优137指(47.7%)，良99指(34.5%)，差51指(17.8%)。优良率达90.7%(496/547)。

2 讨论

精确无误地吻合血管是提高断指再植成活率的关键，对于指动脉缺损或挫伤者必须果断采取静脉移植修复，绝不可只吻合一侧动脉。作为一名基层医院的手外科医生除了要具备必要的技术外，还要细心、执著，有吃苦耐劳、安于奉献的精神。因此，让手外科医生掌握更多的专业知识，培养其乐于奉献的精神，是发展基层医院手外科的关键。此外，乡镇医院在处理断指患者上也有先天优势，如大量的手外科患者主要在基层，绝大部分急性患者首诊在社区卫生服务中心或乡镇医院，这为断指再植争取了宝贵时间。本组患者断指缺血时间短，最长仅为3h，是断指再植成活率高的重要原因。笔者认为，凡患者全身情况良好，断指比较完整，离断时间不长均可争取断指再植；若患者全身情况较差，无法耐受手术，并发创伤性休克及其他重要脏器损伤应果断放弃再植，并转上级医院就诊。

由于手部解剖结构复杂，再植术后常遗留关节强直、肌腱粘连、肌肉萎缩等问题，而且乡镇医院往往缺乏康复设备，使再植患者得不到系统的康复治疗，再植术后手功能的恢复常不尽人意。本组患者术后恢复良好，我们的经验是：①术中尽可能使用克氏针交叉内固定，以保护骨与关节的完整性，便于早期开始功能锻炼；②坚持循序渐进、个别对待及主动与被动相结合的功能锻炼方式；③尽管有医生和社会的帮助，但大量的练习工作主要靠患者及家属，在出院前对患者进行康复培训实属必要；④定期进行功能评价，及时了解患者康复情况，并采取相应措施。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）:130-135.