慢传输性便秘治疗进展

张永刚，李国栋

慢传输性便秘治疗进展

张永刚，李国栋

慢传输性便秘；辨证论治；外科手术

慢传输性便秘(slow transit constipation,STC)是由于大肠功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难。现多以功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准为参考，慢传输性便秘占功能性便秘的45.5%[1]。主要临床表现是较长时间的大便次数减少，无便意，或不自主排便，多数患者伴有腹胀、纳呆等。长期不良的生活习惯，如起居无规律、饮食过于精细、减肥、节食及缺少运动等，均可使肠道受刺激不足，排便动作缺乏，粪便在肠腔内滞留时间过久而形成本病。此外，家庭遗传因素或其他类型的便秘，因长期服用助泻剂，也是造成本病的主要原因。辅助检查如结肠传输试验，可表现为结肠传输缓慢，而钡灌肠造影、B超、电子结肠镜检查等均无异常改变。症状逐年加重且顽固难治是本病的特点。

祖国医学认为，大便排出困难、排便次数减少、排便时间延长是慢传输性便秘的中心症候特征，病在大肠，虽为腑病，但与其他脏腑、气血津液关系密切，故治则上应从调理脏腑阴阳入手，分虚实寒热而治之。

1 辨证论治

可分虚实，临症施治。中医学对本病的辨证论治有比较成熟的经验，近来无新的进展。

2 外治法

2.1 针灸疗法体针：目前针灸治疗慢性功能性便秘以大肠经和胃经的特定穴为主，多采用局部取穴，俞募相配，并在此基础上辨证配穴,调气通腑。大肠经的常用穴位如大肠募穴天枢、大肠背俞穴大肠俞、大肠经之下合穴上巨虚，具有调理脾胃功能的胃经穴位足三里也是常用之穴。针灸治疗慢性功能性便秘以毫针刺法为主，虽各具特点，目的都是“气至病所”，主要体现在两个方面：⑴直接刺激病变部位,如芒针深刺天枢、大肠俞，因为便秘属肠腑受病,病位深在,非长针不能得之[2]；⑵通过针感传导间接刺激病变部位，针刺感应通过一定的方向和距离，达到患病之处后，常会受到良好效果，反之疗效则差。慢传输型便秘以改善结肠功能为主,取穴主要在脐水平面上下及胃经远端穴位，部位偏上，可深刺[3]。耳针：祖国医学认为，耳者，宗脉之所聚也，全身各脏腑器官，在耳部都有其相应的反射区，故耳穴治疗能疏通经络，调和气血，而且简便易行。常取穴位：胃、大肠、小肠、交感、内分泌、直肠、皮质下，以上穴位可贴压或埋针。

2.2 按摩通过推拿按摩，增强机体对外来刺激信息的敏感度，提高胃肠蠕动功能，加强排便感觉和排便反射。可分为腹部按摩、穴位按摩、足部按摩等[4]。

2.3 中药灌肠法采用中药芦荟汤，益气润肠汤等高位保留灌肠，减少对胃的刺激，药物通过肠黏膜直接吸收，改善症状。

2.4 穴位敷贴疗法芫花、大戟、甘遂各等分，大枣适量,研末用蜂蜜调成膏,贴于神阙、双侧天枢、双侧大肠俞，通过穴位吸收，作用于肠道，刺激肠道蠕动，从而达到通便的目的。针对不同症候可选用不同药物，如实热秘可选大黄、芒硝、甘遂末；寒实秘者，选用附子、乌头、丁香等。

2.5 穴位埋线治疗将不同型号的羊肠线，根据需要有选择地埋入穴位，通过羊肠线对穴位的持续弱刺激作用(相当于持续留针)，达到治疗疾病的目的。依靠刺激穴位引发经络的调节作用，从而改变人体内分泌及体内的神经体液平衡，是一个有效的治疗STC的方法。

3 一般疗法

应采取合理的饮食习惯，增加膳食纤维及水分的摄入量。另外,尚需保持健康心理状态，养成良好的排便习惯，同时进行适当有规律的运动。

4 药物治疗

经高纤维素饮食、训练，排便习惯仍无效者，或顽固性便秘者，可考虑给予药物治疗。

4.1 泻剂首选渗透性泻药，通过对肠道的刺激，达到通便作用。聚乙二醇和乳果糖列为A类证据[5-7]，其他药物的循证医学证据尚不充分。在服用此类通便药时,应注意增加饮水量，使其达到最佳的疗效，减少不良反应。其他还包括容积性泻药如甲基纤维素、琼脂等，刺激性泻药如番泻叶、蓖麻油、双酷酚汀等，粪便软化剂液体石蜡、乳果糖等。

4.2 促动力药物西沙比利选择性促乙酰胆碱释放，从而加速胃肠蠕动,使粪便易排出。文献报道其治疗便秘的有效率约50%～95%[8]，但少数患者服药后可发生尖端扭转型室性心动过速伴QT间期延长。莫沙比利、普卡比利为新型促动力药，是强效选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛运动神经元的5-HT4受体，使神经末梢乙酰胆碱释放增加及肠肌神经对胆碱能刺激活性增高，从而促进胃肠运动,同时还增加肛管括约肌的正性促动力效应和促肛管自发性松弛。莫沙比利虽有与西沙比利相似的苯甲酰胺类结构，但没有与之相似的导致尖端扭转型室速的电生理特性。促肠动力剂替加色罗为5-HT4受体部分激动剂，降低肠道内脏敏感性，可促进肠道分泌[9]。两项大型多中心临床实验证实，替加色罗治疗3个月与对照组相比，可明显增加排便次数,缓解便秘症状[10-11]，但近期因其心脏不良反应,已不应用于临床。

4.3 微生态制剂微生态制剂通过肠道繁殖并产生大量乳酸和醋酸而促进肠蠕动。近年来，临床研究发现，金双歧片治疗STC，1周后总有效率为94%[12]。此外，丽珠肠乐、米雅-BM、双歧三联活菌等，亦能缓解便秘症状，有效降低远期复发率，但其疗效均有待进一步临床观察验证。

此外，神经营养因子3（NT3）可调节神经肌肉突触的传递和感觉神经元的成熟。新近一项随机双盲对照试验显示[13]，NT3可增加排便次数，缓解便秘症状,为可选择药物。其他促动力药如秋水仙碱、米索前列醇因不良反应限制了临床应用。2009年上半年已经由美国FDA批准上市的氯离子通道激活剂鲁比前列酮(lubip rostone,商品名Amitiza)，是一种选择性氯通道激活剂，开放肠道上皮表面的氯离子2通道,增加液体分泌到肠腔内，氯阴离子主动分泌到肠腔，而钠和水被动弥散入肠腔，因而促进通便,缓解便秘症状。临床试验已表明[14]，可使多数患者在用药24 h内产生自发性排便,症状持续改善。

5 生物反馈疗法

该疗法借助声音和图像反馈刺激大脑，训练患者正确控制肛门外括约肌舒缩，从而阻止便秘发生。具有无痛苦、无创伤性、无药物不良反应的特点。生物反馈治疗不仅是一种物理治疗方法，且有一定的心理治疗作用，其症状的改善与心理状态水平相关联。

生物反馈治疗对60%的无出口性便秘的结肠慢传输性便秘有效[15]。也有研究表明[16]，生物反馈对70%的慢性特发性功能性便秘有效，而与便秘类型无关。生物反馈治疗STC远期效果尚不确定，其作用机制也不十分明确。鉴于相当部分STC合并盆底功能异常，生物反馈治疗和盆底肌训练有助于纠正盆底功能异常。

6 骶神经刺激

骶神经刺激（sacral nerve stimulation,SNS）最初发展是在泌尿功能障碍的治疗领域，随后结果显示，骶神经刺激对膀胱激惹和尿潴留是安全有效的。后来发现，接受骶神经刺激治疗泌尿功能障碍的患者有肠道功能的变化。实验性的研究表明，急性刺激可引起肛门外括约肌和盆底功能急性改变。综合这些发现和先前治疗骶核损伤病人的证据，Matzel在1995年率先进行骶神经植入治疗肠道功能失调。

Kenefick等[17]近来描述了在最优化非手术治疗无效的顽固性便秘患者中，经SNS治疗，其症状取得了明显的改善。Ganio等[18]描述了慢性便秘患者接受骶神经刺激治疗的短期评价，发生直肠排空困难的情况有所下降。

从治疗大便失禁患者的经验和近来对这些研究的观察，表明直肠壁和盆底的传入神经纤维对盆底功能失调有积极的作用。在近来PET研究中，观察到在肛门周围和直肠周围区域有连续的自发活动，来自这一区域的传入神经纤维能到达S2的脊髓地区发出的骶神经细胞核[19]。不过，仍然不是十分清楚来自盆底的信号仅通过脊髓传递还是更高的皮质区域。Sheldon and coworkers的观察强调了这种假设。他们发现[20]，在对SNS具有更高兴奋性的区域，似乎是由皮质电映射决定的。接受顽固性耐受性便秘SNS治疗的患者中，作者也发现，在脉冲发射器植入1年后拔出发射器，症状有迅速的复发。一旦刺激移除，临床效果就丢失了，便秘症状又回到基础水平。

现在SNS不能推荐给所有有顽固性便秘的患者，根据刺激试验反应挑选患者可能是一种选择。尽管这些观察，安慰剂的作用不能排除。只要在长期的随访期间和SNS对盆底失调作用进行更多的研究，就有可能对这种新型治疗有一个确切的定义。

7 手术治疗

外科手术应严格掌握适应证，进行仔细术前评估，预测手术疗效。对于慢传输型便秘患者，通常多采用左半结肠或全结肠切除加回肠直肠吻合术。

由于导致结肠传输迟缓的发病机制不明，结肠切除术只针对传输迟缓的结肠，实际上是对症治疗，并未从根本上纠正病因，也不是慢传输性便秘治疗的终极手段，不能解决其他胃肠道的动力障碍和神经性病变。另外，衡量治疗效果的标准是治疗后患者症状的改善情况，而不是某一项功能检查是否恢复正常，故采用有创性治疗，尤其是结肠切除术等不可逆性方法，应非常慎重。结肠切除术的适应证包括：⑴便秘症状严重,便次＜2次/周，无便意，腹胀，需靠泻剂维持排便。⑵除外全身或肠道器质性疾病、药物等导致的继发性便秘。⑶结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输，结肠测压证实有结肠无力，钡灌肠证实有结肠冗长并与传输延迟一致。⑷病史5年以上，经非手术治疗1年以上无效。⑸无精神性疾病。合并出口梗阻的慢传输便秘者,单纯行全结肠切除，约有60%的病人便秘症状将复发。术前应明确是否合并出口梗阻，如果合并直肠内脱垂、盆底疝、子宫后倾和直肠前突等，争取同时手术修复，否则术后出口梗阻症状难以改善。如果合并耻骨直肠肌反常收缩、盆底痉挛综合征等情况，应行生物反馈治疗。合并上消化道功能异常，则结肠切除术后效果不佳[21]。但作为严重便秘的对症治疗手段的结肠切除术，仍然可增加这部分病人的排便次数，应向患者说明术后腹胀、腹痛等症状可持续存在。

尽管采用结肠切除治疗慢传输性便秘已有100年历史，但由于其病因、病理机制不完全清除，是全或次全切除、是否保留回盲瓣等各家观点不同，均缺乏有力的前瞻性、对照、随机的循证医学证据。结肠部分切除术适用于节段性结肠传输延迟、节段性结肠冗长和特发性节段性巨结肠者，切除病变肠段,如乙状结肠切除或左半结肠切除等，有助于减少术后腹泻和肛门失禁的发生。多数报道远期复发率达50%以上，应慎用。结肠次全切除术疗效与全结肠切除术疗效相近，由于保留了更多的结肠或/和回盲瓣，术后腹泻程度较轻，回肠乙状结肠吻合可提出切口外进行，操作容易；盲肠直肠吻合操作较复杂，需将升结肠经小肠系膜转至左侧与直肠吻合。Sarli等[22]报道开放和腹腔镜辅助的次全切除结肠后逆蠕动盲直肠吻合术，认为有助于改善控便能力,避免肛门失禁。结肠全切除术是慢传输型便秘的经典手术，可开放或腹腔镜下完成，长期有效率约90%，但术后腹泻发生率较高。由于结肠慢传输性便秘并不构成对病人的生命威胁，病人求助于手术是希望获得更高的生活质量。腹腔镜全结肠切除术是治疗结肠慢传输性便秘治疗安全、有效的方法，可减少粘连性肠梗阻和切口并发症的发生，具有创伤小、疼痛轻、住院短、恢复快和腹部外观好等优点。结直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术需切除全部结直肠，回肠J型储袋肛管吻合。由于切除了直肠,术后可能出现盆腔自主神经丛功能障碍，包括尿潴留和性功能障碍,故仅限于全结肠切除回直肠吻合不满意或手术失败者，不能作为便秘的常规治疗手段。回肠腹壁造口术有报道用于治疗伴全小肠运动迟缓者，但术后生活质量明显下降,病人很难接受,应慎行。

结肠全切或次全切除虽然增加了排便次数，但远期也存在3个方面的问题：⑴粘连性肠梗阻,发生率为17%，总的再手术率为12%。⑵腹泻。⑶肛门失禁，结肠全切除术治疗结肠慢传输便秘，保留结肠过多，便秘可能会复发；保留过少则控便能力下降，可出现肛门失禁。21%有大便失禁。在手术前应充分考虑，对老年等肛门括约肌功能薄弱的病人慎行结肠全切除术。

8 结语

综上所述，慢传输性便秘病因复杂，治疗手段多样，但疗效不尽如人意，药物治疗往往会造成患者对药物的依赖性，手术治疗要严格把握手术指征，避免术后并发症的产生以及症状无改善等。目前骶神经刺激治疗大肠功能性疾病是国际研究热点，随着研究的深入，对其作用机制的进一步认识，可逐渐成为一线治疗方案。祖国医学针灸治疗慢传输性便秘，由于其有效性和安全性均较好，已逐渐受到重视和研究。针灸在以神经电生理学说为理论核心的现代模式下，可与骶神经刺激相结合，在治疗慢传输性便秘方面，发挥更大的作用。

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（收稿：2009-12-10修回：2010-05-16）

（责任编辑司呈泉）

R574.62

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1007-6948(2010)04-0507-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.048

中国中医科学院广安门医院肛肠外科（北京100053）