不典型有机磷中毒23例护理体会

王小芳 (浙江江山市人民医院 324100)

临床工作中常遇到有机磷不典型中毒事件(患者及家属未意识到自己中毒的存在)，到医院就诊往往病史隐蔽，症状不典型，容易造成误诊漏诊。现将我院2001年1月至2006年9月收治的23例以腹痛为主要症状就诊的意外有机磷农药中毒患者护理要点介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我院收治的23例以腹痛为首发症状的有机磷农药中毒患者，其中男9例，女14例；年龄14～57岁，平均41.5岁；21例(91.3%)因他人投毒而中毒，2例(8.7%)为皮肤接触农药中毒。临床表现：腹痛23例(100%)，恶心呕吐11例(47.8%)，腹泻7例(30.4%)，全身出汗5例(21.7%)，心率减慢2例(8.7%)。23例均未提供农药接触史，由首诊医生或护士详细观察并耐心追问病史后发现可疑有机磷中毒，经实验室检查：23例全血胆碱酯酶活力均有不同程度下降，其中1例全血胆碱酯酶活力下降至30%，其余22例全血胆碱酯酶活力下降至50%～70%，确诊为有机磷农药中毒。明确病因后经洗胃、补液、导泻、应用解毒药、清洗被农药污染的皮肤等治疗和处理后，23例患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 把好接诊关 患者入院后，分诊护士要凭借扎实的专业知识、丰富的临床经验及对各种急性症状的鉴别诊断能力、灵活的应变能力，通过观察、询问，获取患者信息。2.2 评估病情 护士要熟练运用视、触、叩、听、嗅等检查方法，收集与病情有关的资料，并综合患者主诉和症状进行较全面的病情评估，为临床诊断提供可靠的依据。本组1例男性患者，因腹痛腹泻，拟诊急性胃肠炎，送我院急诊科。护士评估病情时发现患者除主诉症状外，还有瞳孔缩小，皮肤湿冷，心率减慢等，在与家属交谈时了解到，患者发病当日同时就餐的人中也有类似症状，及时报告医生，经追问病史和全血胆碱酯酶活力测定，证实为食物中毒并给予对症处理，同时协助报案，通知当时共同就餐人员来院检查，结果先后共21人胆碱酯酶活力有不同程度的下降，经洗胃、解毒、对症、支持治疗后全部治愈出院。经公安部门查明，这是一起故意投毒事件，医院为公安侦破案件提供了有力的证据。

2.3 耐心询问病史，观察患者的异常表现 本组1例男性患者，20岁，腹痛腹泻3天，曾到私人诊所以胃肠炎治疗未见好转而入我院。护士进行护理时发现患者全身湿冷，心率48次/min，皮肤散发农药味，询问病史时患者回避有机磷农药接触史，护士意识到患者可能有难言之隐，立即报告医生并再次耐心询问病史，患者告知3天前因会阴部瘙痒，曾用美曲膦酯(敌百虫)、硫黄软膏外涂会阴。急测胆碱酯酶活力明显下降，经解毒、对症处理后症状很快改善。另1例男性患者，26岁，因腹痛腹泻数天，在当地卫生院以胃肠炎进行补液抗感染治疗未见好转，而来我院。查体：T 37℃、P 58次/min、R 20次/min、BP 110/60mmHg、瞳孔直径2.5mm、皮肤湿冷，经进一步询问病史，患者诉3天前曾在施农药时喷雾药箱漏液浸湿背部衣服，后经胆碱酯酶活力测定结果支持有机磷农药中毒的诊断，按有机磷中毒给予及时处理患者痊愈出院。

2.4 为医生正确诊断提供患者信息 临床工作中护士与患者的接触最多，因此，护士对患者病情的了解和所提供的信息往往能给临床诊断提供帮助。本组病例中毒的信息大部分由护士在接诊过程中所了解，为临床正确诊断和及时救治赢得了宝贵的时间。

2.5 做好防止有机磷农药中毒的宣教 基层医院服务对象多来自农村，他们文化程度不一，卫生常识缺乏，在护理工作中护士应对患者的临床症状和体征进行严密观察并分析。在宣教中，应向患者和家属讲明农药中毒的多条途径和防护知识，嘱咐他们日常生活中不可随意用农药外涂患处，不用农药灭头发上的虱子、身上的臭虫等。在施农药时戴口罩，喷洒时不逆风而行；使用喷雾器前检查喷雾器有无破损，配制农药时要带橡胶手套等。

3 体会

3.1 洗胃要彻底 有机磷农药中毒患者一经确诊应立即清除毒物。口服中毒者首先将胃内容物进行负压吸引，然后清水洗胃。洗前先每次进水200～300ml并转换体位，轻轻按摩胃部，使胃黏膜皱襞都得到清洗。洗胃过程中患者头偏向一侧，使呕吐物能顺利流出，防止误吸而窒息。3.2 用药护理 早期、足量应用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱能药物是抢救有机磷中毒成功的关键。护理时要严密观察阿托品化的指征。如口腔、皮肤黏膜干燥，心率增快(一般心率达90～100次/分)，肢体末梢变暖，股动脉搏动有力。而不再强调瞳孔扩大，脸色潮红。在改维持量或减量过程中，阿托品化的观察更为重要。氯解磷定可有呼吸抑制的不良反应，最好采用深部肌内注射，如静脉推注速度宜缓慢，同时注意观察呼吸变化。复能剂水溶性不稳定，故不宜长时间静脉滴注，还要禁忌与碱性药物配伍，以免发生毒性更强的氰化物。用药期间定期复查全血胆碱酯酶活力，以指导用药量。

3.3 并发症的观察与护理 本组1例出现呼吸麻痹、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、酸中毒等并发症。为防止并减少并发症发生，护理过程中要密切监测患者生命体征以及动脉血氧饱和度、呼吸深度等变化，及时抽血复查胆碱酯酶活力、肝功能、肾功能、血气分析等。

3.4 保持呼吸道通畅 重度有机磷农药中毒易出现呼吸肌麻痹，应及时给予机械通气治疗，保证呼吸循环的稳定。本文提示，护士在临床护理工作中不能只机械地执行医嘱，应发挥护士在接诊时第一时间与患者接触的优势，通过细心询问病史，及时发现患者病情的细微变化，认真思考等，向医生提供有利于诊断和治疗的临床第一手资料，从而使患者得到有效治疗，这样才能真正体现护士工作在医疗工作中的重要作用及其价值。