农村老年急腹症患者术后并发症原因分析及护理

张丽华 徐国英 (浙江德清县人民医院 313216)

急腹症是外科常见的危急重症，特别是农村一些老年患者术后并发症及死亡率较高。我院2005年1月至2007年11月对56例老年急腹症患者施行外科手术治疗，术后发生并发症11例。现将引起并发症的原因及护理总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例均来自农村，男35例，女21例；年龄70～90岁。手术方式：阑尾切除14例(25.0%)，胆囊切除及胆总管探查12例(21.4%)，胃溃疡穿孔修补11例(19.6%)，肠梗阻松解9例(16.1%)，脾切除5例(8.9%)，胰腺包膜切开引流2例(3.6%)，肝癌破裂行部分切除2例(3.6%)，自发性腹膜炎剖腹探查1例(1.8%)。38例(67.9%)术前合并其他疾病，其中合

并高血压心脏病16例，糖尿病10例，慢性气管炎8例，脑梗死2例，溃疡病2例。

1.2 术后并发症 术后有11例（19.6%）发生并发症，其中肺部感染3例，深静脉栓塞和切口裂开各2例，切口感染和脑梗死各1例，多脏器功能衰竭与肝衰竭致死亡各1例。

2 并发症原因分析

2.1 年龄因素 本组病例均为老年患者，由于全身脏器功能减退，应激、免疫或代谢机能明显下降，反应迟钝，加上就医不及时，导致临床症状往往与病情不符。本组2例阑尾炎患者来院就诊时阑尾已穿孔，虽然腹腔内有大量脓液，但患者体温只有38℃。另外，有的患者主诉不明确，不能准确表达腹痛的性质、部位及时间，增加了医生诊断难度。本组有1例自发性腹膜炎患者，术后24小时因肝衰竭、感染性休克而死亡。该病例虽有典型的腹膜刺激征，但剖腹探查发现有严重肝硬化腹水，已发生腹水细菌感染。肝功能检查示有严重的肝功能损害，加上就诊时间晚，全身状况差，术前准备不充分，术中及术后的麻醉、药物刺激等均引起一系列失代偿期的临床表现。

2.2 社会因素 老年患者因农村社会保障水平低，经济拮据，出现“小病硬扛，大病等死”的情况并不少见。部分老年患者因无力承担日渐增长的医疗费用而耽误治疗。另外，农村健康教育欠缺，农民健康意识弱。

2.3 隐性疾病

2.3.1 呼吸系统疾病 老年人胸廓弹性下降，呼吸肌肌力减弱，易发生咳嗽无力、排痰困难，并发肺部感染。本组有6例术前合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿。

2.3.2 心、脑血管疾病 老年患者常伴有冠心病、高血压，然而农村患者对自身病情多不了解。因手术创伤会加重冠心病患者的心脏负荷，导致心肌缺血。本组有5例术前心电图检查示无明显异常，术后却发生严重心律失常。此外，因术后长期卧床，下床活动减少，致使高脂血症和高血压等患者脑部动脉血管壁发生病理性改变，在血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加等情况下，出现血管闭塞，形成脑栓塞。本组有1例是此种情况。还有部分患者术前各项检查未发现异常，因麻醉及手术对机体的损伤使一些潜在疾病表现出来。本组有1例在阑尾切除术后并发急性重症胰腺炎，继发多脏器功能衰竭，术后第9天死亡。

2.4 营养状态 农村老年人由于咀嚼能力差、消化吸收功能减退、生活条件有限等因素，多有不同程度的营养不良。当维生素C缺乏时，中性粒细胞和巨噬细胞的行动迟缓和杀菌能力下降[1]。这些因素是造成切口感染、切口裂开的原因。

3 护理

3.1 注重脏器功能评估，预测手术风险 农村老年急腹症患者病情复杂，平时检查少，加上对重要脏器的代偿能力和并存疾病不了解，手术风险大，并发症发生率高。提示我们须对此类患者行充分的疾病评估，根据急性生理改变和慢性健康评估综合评分系统，对其病情严重程度进行预测评估，准确判断严重程度预后，及时向患者和家属传达客观的病情变化，对于提高急诊救治和护理水平有重要意义[2]。重症感染、大手术、创伤、重症胰腺炎是多脏器功能衰竭的主要原因，病死率高。我们术前对合并疾病的患者，前瞻性的评估其各器官功能状况，制定护理措施，预测可能发生的情况，并做好处理紧急状况的准备，取得较好效果。

3.2 注重观察生命体征，采取有效措施 老年患者术后因麻醉、手术创伤易引起重要脏器功能的改变和伴随疾病的变化，随时有生命危险，故须严密观察生命体征。术后即予持续心电监护，每15～30分钟记录1次心率、血压、血氧饱和度值，检测心电图的波形变化，并针对不同情况采取有效措施。本组1例术后第1天发生心律失常，心电图检查示频发室性早搏，给予利多卡因后心律恢复正常。另有1例术后12小时应用吗啡10mg，出现血压下降，呼吸变慢、变浅，继之出现呼吸暂停，立即行气管插管、静脉补液及升压处理，呼吸、血压恢复正常。

3.3 注重观察临床症状，及时对症处理

3.3.1 肺部感染 本组有3例术后发生肺部感染，其中1例术后第2天出现呼吸急促，血氧饱和度下降至85%，PaO260mmHg，PaCO255mmHg，立即行鼻插管呼吸机辅助呼吸，16小时后改面罩供氧3天，同时检查动脉血气分析，调整氧气流量，采取“湿”、“翻”、“拍”、“咳”定时协助患者翻身叩背，更换体位，促进痰液排出。给予雾化吸入，每天2次，待血氧饱和度达95%，PaO2100 mmHg，PaCO232mmHg，呼吸平稳，转入病房。2例经合理治疗和护理病情得到控制。

3.3.2 下肢深静脉栓塞 老年患者血管内皮产生促凝物质增加，抗栓物质减少，术后长期卧床易形成血管内血栓[3]。本组1例主诉小腿疼痛，腓肠肌挤压试验阳性，B超检查示下肢静脉血栓形成。指导患者卧床期间进行肢体主动和被动活动，鼓励患者早期离床活动，避免久坐，坐时避免跷脚。血液高凝状态予以抗凝治疗，溶栓治疗期间需加强出凝血时间和凝血酶原时间的检测。禁忌经患肢输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落。该患者经相应治疗及护理后症状消失。

3.3.3 切口感染与切口裂开 腹部手术后应严密观察切口敷料情况。术后常规行腹带包扎，咳嗽时协助患者用手按压伤口，防止因剧烈咳嗽腹压突然增大而致切口裂开。本组1例发生切口感染，术后第5天体温升高，脉搏增快，伴切口疼痛、红肿，白细胞升高，给予拆除缝线，并行细菌培养，合理使用抗生素，局部换药处理，半个月后切口愈合。2例在术后第8天拆除缝线时因咳嗽致切口裂开，其中1例腹部切口全层裂开，肠和大网膜脱出；另1例切口部分裂开，立即行全层减张缝合，加强营养等积极措施。2例经对症治疗半个月后切口愈合。

3.3.4 脑栓塞 本组有1例术后第3天经CT检查确诊为脑栓塞，采取及早治疗、改善脑部血液循环、增加脑血流量、促进侧支循环建立的治疗原则。嘱患者安静卧床，避免情绪躁动，同时早期结合心理护理实施康复训练。发病第2天若病情平稳可开始行患肢的被动伸屈活动。用水擦洗患肢，每日2次，每晚睡前用50%酒精按摩，按摩时注意从近端关节开始，再至远端关节，以促进患肢血液循环。随时注意患者卧床期的肢位摆放，不活动时使其处于功能体位。垫起背部，使之向前向上；下肢外侧臀部垫起，使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止痉挛发生。该患者经上述措施，偏瘫肢体功能有所恢复，3周后出院。

3.3.5 加强营养 营养支持治疗已成为危重患者治疗的重要内容。本组有6例胃肠功能恢复前均经外周或中心静脉给予营养，热量在2500 kcal/d左右，按糖、蛋白质、脂肪、维生素全面营养分配进行补充，准确计算并详细安排肠外补液步骤。根据心功能状况控制输液速度，严格按照无菌操作，预防经置管途径感染或血、气栓塞等并发症。但长期肠外营养使肠黏膜缺乏刺激，出现萎缩和肠屏障功能受损，而肠内营养可改善肠黏膜血液循环，促进肠蠕动。因此，肠外和肠内营养联合是比较合理的营养方式[4]。

[1]胡佩珏.老年病人外科手术后的营养支持[J].实用护理杂志，2000，16（4）：203.

[2]章凌华，乐革芬.4种危重评分系统在老年急性腹膜炎患者预后评估中应用的比较[J].中华护理杂志，2007，42（11）：1004.

[3]陈莉萍，王桂娣.8例妇科高龄患者术后并发心脑血管意外的原因及防治[J].中华护理杂志，2006，41（5）：425.

[4]张美荣，谭桂军.肠内和肠外营养对重症急性胰腺炎的治疗作用[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13（4）：244.