异位妊娠误诊及漏诊23例原因分析

陈素嫣 (浙江永康市红十字会医院 321300)

近年来，由于泌尿生殖道炎性疾病的增多，宫内节育器的广泛使用，异位妊娠的发病率随之升高。临床上，典型的异位妊娠诊治并无困难，但症状、体征不明显的非典型病例易被误诊及漏诊。我院于2004年6月至2009年3月间收治曾被误诊及漏诊的异位妊娠病例23例，现将病例资料进行回顾性分析，报道如下：

1 病例资料

1.1 临床资料 23例均经手术及病理检查确诊。年龄17～43岁，平均28.3岁；已婚13例，未婚10例。除5例(21.7%)为初次妊娠外，其余18例(78.3%)均有1次以上的人工流产或分娩史，宫内放置节育环11例(47.8%)。有停经史18例(78.3%)，腹痛17例(73.9%)，阴道流血11例(47.8%)，肛门坠胀9例(39.1%)，发热2例(8.7%)，休克3例(13.0%)，腹部压痛18例(78.3%)，反跳痛11例(47.8%)，腹肌紧张9例(39.1%)，腹部叩诊移动性浊音7例(30.4%)，附件包块3例(13.0%)，附件触诊不清2例(8.7%)，宫颈举痛18例(78.3%)，后穹隆饱满9例(39.1%)。

1.2 误诊及漏诊情况 异位妊娠误诊为其他疾病20例(87.0%)，其中误诊为阑尾炎、先兆流产各3例，急性腹膜炎、急性胃肠炎、卵巢肿瘤、早孕、盆腔炎、盆腔炎性包块、黄体破裂各2例。首次就诊时漏诊3例(13.0%)，妇科B超检查和尿绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测均未发现异常，拟诊为月经失调，再次就诊时确诊为异位妊娠。

1.3 结果 23例患者经手术治疗后痊愈。经病理检查证实，8例(34.8%)为卵巢妊娠，12例(52.2%)为输卵管妊娠(其中间质部妊娠3例，峡部妊娠3例，壶腹部妊娠4例，伞端妊娠2例)，2例(8.7%)为宫颈妊娠，1例(4.3%)为宫角妊娠。漏诊的3例均为特殊部位的异位妊娠，宫颈妊娠、宫角妊娠、输卵管间质部妊娠各1例。

2 讨论

异位妊娠是妇科的常见疾病，根据其停经、腹痛等症状，结合后穹隆穿刺抽出不凝血，β-HCG升高以及妇科B超检查情况，异位妊娠的诊断并不困难。但在实际临床工作中，异位妊娠仍易被误诊及漏诊。

2.1 询问病史不仔细，尤其是首诊于内、外科时，只重视消化系统和腹部症状体征，而忽略了停经、阴道流血史，导致误诊，常被误诊为胃肠炎、阑尾炎等。

2.2 某些患者隐瞒病史，特别是一些未婚的低龄女性，坚决否认性生活史、停经史和近期内人工流产史。因而，对于生育期女性的急腹症，各科医师都应注意到异位妊娠的可能性，对于患者否认停经史及性生活史的情况，医师应反复告之隐瞒可能造成的严重后果。此外，异位妊娠者β-HCG水平较低，有些患者在停经早期有不规则阴道流血，易被诊断为月经失调而漏掉异位妊娠的诊断。对于这类情况，医师应详细询问阴道流血的情况与既往月经有无明显区别。血β-HCG检测有助于诊断及鉴别诊断[1]。

2.3 缺乏认真的鉴别诊断。急性盆腔炎、盆腔炎性包块和异位妊娠症状相似，如腹痛、阴道流血，妇科检查可发现宫颈举痛、附件包块，B超检查可见附件包块和盆腔积液，但盆腔炎一般无停经史且盆腔积液量少，为炎性渗出，做后穹隆穿刺可抽出淡黄色或脓性液体，血β-HCG检查阴性，可早期诊断。卵巢囊肿破裂、黄体破裂等症状体征均与异位妊娠相似，查尿妊娠试验、β-HCG阴性可排除异位妊娠。有些异位妊娠主要表现为阴道流血而腹痛症状不明显，查β-HCG升高，妇科B超未见确切妊娠部位或由于宫腔内积血被误认为是孕囊，易误诊为宫内妊娠流产。对于这类情况，血β-HCG定量动态观察有助于诊断。宫内妊娠流产的β-HCG下降较快，下降半衰期＜1.4d，而异位妊娠流产的β-HCG下降半衰期＞7d。在这一过程中，如有急腹症应更倾向于诊断为异位妊娠[1]。

2.4 特殊部位异位妊娠的误诊 异位妊娠常见于输卵管，占异位妊娠90%左右。特殊部位的异位妊娠(包括卵巢、腹腔、输卵管间质部、残角子宫、宫颈及子宫瘢痕等部位)较少见，据报道其发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[2]。由于妊娠部位特殊，症状不典型，临床上更易误诊，甚至彩色超声波检查也难以明确[3]。本组病例，14例为特殊部位妊娠，足见误诊率是相当高的。如卵巢妊娠，一旦胚胎植入，包括皮质遭受滋养叶细胞的侵蚀，甚至早期破裂后又较难止血。因而不少卵巢妊娠血β-HCG水平较低，阴道不规则流血不明显，甚至无停经史，临床上易误诊为黄体破裂、急性腹膜炎、盆腔炎等。宫颈妊娠临床表现主要是妊娠早期无痛性阴道流血，常被误诊为宫内孕不全流产或先兆流产。临床工作中，如发现子宫呈葫芦状形态，即宫颈膨大，要高度怀疑有宫颈妊娠的可能。残角子宫妊娠指胚囊种植在残缺的畸形子宫内，容易误诊为卵巢肿瘤或宫内妊娠，可引起子宫破裂、腹腔内出血，常在剖腹探查时明确诊断。

总之，临床医生应提高对异位妊娠的警觉性，仔细询问病史，尤其对婚前性行为或闭经史有难言之隐的患者应耐心开导，单独询问，使其进行必要的检查和辅助检查。同时，借助B超，血、尿β-HCG等辅助检查对异位妊娠进行诊断，但各种辅助检查方法均有一定的误差和局限性。因而，对于诊断有困难的病例或有所顾忌者，应实行动态的临床观察和复查，必要时行腹腔镜检查，尽早确诊。

［1］蒙翠丽，刘洁冰.异位妊娠误诊56例临床分析[J].中国医药导报，2008，5（14）：132-133.

［2］周生碧，杨名获，廖中廷.特殊部位异位妊娠的误诊分析[J].中国医学文摘·计划生育妇产科学，2008，27（3）：167-169.

［3］龚英姿，张秀云.异位妊娠2例超声误诊分析[J].实用医技杂志，2006，13(20):3571.