老年原发性甲状腺功能减退症误诊7例分析

任纪民 任会忠 张林三 (山东沂源县人民医院 256100)

原发性甲状腺功能减退症(甲减)是由各种原因引起的甲状腺合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。老年原发性甲减起病隐匿，早期症状缺乏特异性，进展较慢，以淡漠、嗜睡、精神异常、心血管疾病等表现突出，又缺乏特殊的临床表现，易误诊漏诊。笔者收集1997年8月至2008年12月误诊的资料完整的老年甲减患者7例，进行了整理分析，旨在加深对甲减的认识，提高确诊和治疗率。

1 误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

患者男，64岁。因阵发性心悸、胸闷、乏力伴气促3个月来我院就诊。曾在院外被诊断为冠心病予以相应的治疗，无效，既往无高血压病史。查体：BP 112/60mmHg，贫血貌，表情淡漠，皮肤粗糙，声音嘶哑，甲状腺无肿大。双肺无异常，心率56次/分，心律不齐，心音低钝。肝脾无肿大，双下肢水肿(++)。心电图示：窦性心动过缓，QRS波群低电压，多导联T波低平。胸片示心影增大。超声心动图示：室间隔增厚，左心室扩大。血总胆固醇7.31mmol/L，三酰甘油2.45mmol/L。甲状腺功能检查(T3)30.54pmol/L，游离型甲状腺素(FT4)7.16pmol/L，促甲状腺激素(TSH)106mU/L，确诊为甲减。给予甲状腺素20mg/d，渐增至60mg/d。病情逐渐好转，胸闷、疲乏、气促等症状减轻，双下肢水肿消失，甲状腺功能有所恢复，随访观察3个月，上述各项指标基本正常，自觉无明显不适。

分析：甲减患者心肌间质黏液性水肿、纤维化和心肌间质中黏蛋白沉淀，可使心肌收缩力减弱，心排血量下降，加上脂质代谢紊乱，会造成动脉硬化，从而加重心脏病变，心电图呈缺血性改变，易被误诊为冠心病或心肌病、心包炎。本例以阵发性心悸、胸闷、疲乏伴气促为主要表现，与冠心病相似，且老年人处于冠心病好发年龄，易与冠心病相混淆。如果医生对各种心脏病了解不够，思维方法片面，遇到以心脏损害为突出表现的病例，易误诊为冠心病。

2 误诊为慢性肾炎、肾病综合征

患者女，60岁。因颜面及全身水肿、头晕、乏力3个月，加重1周来诊。患者因有低蛋白血症及尿蛋白(+)而就诊，曾被多家医院诊断为慢性肾炎、肾病综合征，治疗后疗效不佳。查体：BP 120/98mmHg，表情淡漠，皮肤苍黄干燥，颜面及胫前凹陷性水肿。甲状腺Ⅱ度肿大，表面有结节。心率57次/分，心律齐，心尖区第一心音低钝，心界略向两侧扩大。血红细胞2.9×1012/L，血红蛋白75g/L。尿蛋白(++)。血胆固醇7.3mmol/L。心电图示：低电压，心动过缓，V1至V5T波低平。进一步检查：T30.9pmol/L，游离甲状腺素3.78pmol/L，TSH 83mU/L，确诊为甲减，予以甲状腺素40mg/d，治疗8周，水肿消退，尿蛋白阴性。

分析：本例出现低蛋白血症，是由于甲减时机体代谢降低，使黏多糖积聚于肝脏，导致肝功能受损。另外，甲减会导致肾基底膜增厚，肾毛细血管通透性增加，故出现蛋白尿及水钠潴留，临床上表现为颜面及全身水肿，易与慢性肾炎、肾病综合征相混淆。接诊医生片面强调和重视某一症状和体征，不加综合分析，很容易误诊。

3 误诊为结核性心包炎

患者女，59岁。因胸闷、气短、乏力1年，超声心动图示中等量心包积液，门诊拟诊为结核性心包炎，抗结核治疗半年无效入院。查体：BP 98/60mmHg，皮肤干燥粗糙，声音嘶哑。心界扩大，心率69次/分，律齐，心音低钝。肝肋下3cm，质中，脾未及，双下肢轻度水肿。超声心动图示中等量心包积液。T30.89pmol/L，游离甲状腺素2.6pmol/L，TSH 90mU/L。确诊为甲减性心包积液。予以甲状腺素口服治疗12周，症状基本消失，复查超声心动图示心包积液消失。

分析：甲减患者水钠潴留，毛细血管通透性增加，大量的胶原物质黏蛋白堆积于心包内，渗透压增高，导致心包积液。老年患者免疫力低下，低热、盗汗等结核中毒症状不明显。接诊医生若思维局限，对老年甲减缺乏认识和经验，很容易误诊。

4 误诊为老年性痴呆

患者男，70岁。因反应迟钝、嗜睡、记忆力下降3年，症状加重3个月，多次在门诊就诊，门诊考虑为老年性痴呆。查体：BP 120/75mmHg，表情呆滞，反应迟钝，皮肤干燥，全身毛发稀少。查T30.32pmol/L，T42.1pmol/L，TSH 45mU/L。诊为甲减，予以甲状腺素等治疗12周，病情明显好转。

分析：甲减时患者代谢率低，脑血流缓慢，脑细胞氧和葡萄糖供应不足而致脑细胞代谢低下，久之可出现退行性改变，中枢神经功能障碍而表现为痴呆。甲减的神经系统症状容易与老年性痴呆相混淆，只要提高对本病的认识，做甲状腺功能检查，可避免误诊。

5 误诊为贫血

患者女，57岁。头晕、心悸、记忆力减退1年伴畏寒乏力，门诊查血红蛋白64.5g/L，拟诊贫血，予以铁剂、叶酸、维生素B12治疗无效来诊住院。查体：BP 90/53mmHg，反应迟钝，面色萎黄水肿，毛发干燥，眼睑水肿。心率60次/分，律齐，无杂音。肝脾未及，双下肢无水肿。血红蛋白50g/L，网织红细胞0.02，骨髓象示缺铁性贫血。测T30.72pmol/L，T48.46pmol/L，TSH 93mU/L，确诊为甲减。予以甲状腺素等治疗6周，症状消失，血红蛋白恢复正常。

分析：甲减时由于甲状腺激素不足，促使红细胞生成素减少，骨髓生成红细胞活力下降，而引起贫血。此外，胃酸缺乏，叶酸、维生素B12代谢障碍，也可引起贫血。老年甲减以贫血为主要表现时，由于合并厌食等症状，容易造成误诊。

6 误诊为癫痫或精神分裂症

患者男，56岁。反复四肢抽搐1年，手脚麻木，按癫痫治疗效果不好。入院后仔细询问病史，有怕冷，食欲减退，面部水肿，毛发稀少，双手腕以下感觉减退。测T30.38pmol/L，T43.12pmol/L，TSH 43mU/L，血钙2.2mmol/L。诊为甲减，予以甲状腺素等治疗2个月，恢复正常。

分析：甲减患者因代谢障碍，可有末梢神经轴索变性和脱髓鞘现象，从而出现感觉障碍和多发性神经炎。而这些症状可出现在甲减症状之前。甲减者还可发生脑细胞水肿和退行性变。

7 误诊为慢性胃炎

患者女，67岁。因食欲缺乏、上腹部不适、畏寒、嗜睡2年，门诊胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”，按胃炎治疗，症状无明显好转而收入院。查体：BP 112/83mmHg，表情淡漠，面色苍黄，皮肤粗糙，眼睑水肿。心率54次/分，律齐。腹部未见异常。测T30.71pmol/L，T44.5pmol/L，TSH 65mU/L。确诊为甲减，予以甲状腺素等治疗8周后症状缓解，复查T3、T4、TSH均为正常。

分析：甲减患者胃肠道黏膜较薄，腺体萎缩，胃酸分泌减少，而整个胃肠道壁苍白增厚，缺乏弹性。此外，T4减少可致平滑肌蠕动减弱。

甲减患者确诊后，要坚持治疗并随访，接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因甲状腺素过量引起骨质疏松或冠心病恶化等。