新型隐球菌性脑膜炎误诊鼻窦炎5例

陈英武 何云生 魏建初

我科收治合并鼻窦炎的新型隐球菌性脑膜炎患者5例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年8月至2010年4月我科收治合并鼻窦炎的新型隐球菌性脑膜炎患者5例，其中男性2例，女性3例；年龄24～56岁,中位年龄37岁；病程20 d至3个月。合并上颌窦炎、后鼻孔息肉1例；上颌窦炎筛窦炎1例；蝶窦炎2例；额窦炎1例。1例合并多发性肌炎曾连续口服糖皮质激素5年；2例有糖尿病病史；另2例未发现易患因素。均无鸽粪接触史。5例均有外院就诊史，且均以头痛就诊本院，头痛起初为间歇性发作，后进行性加重为持续性且较剧烈，同时伴发恶心、呕吐。3例有反复低热，2例无发热。伴鼻塞、流涕2例，余3例鼻部症状不明显。入院时5例脑膜刺激征均不明显，后因病情加重，2例再次体格检查时发现颈项强直。

1.2 方法 5例鼻窦CT扫描均明确提示鼻窦炎，1例合并后鼻孔息肉，颅脑CT及磁共振成像检查均未见明显异常。脑脊液检查：无色透明；压力200～400 mm H2O(1 mm H2O=10 Pa)者3例，大于400 mm H2O者2例；糖定量正常1例，降低4例；蛋白定量正常1例，升高4例。3例经脑脊液涂片找到隐球菌，2例通过真菌培养确诊病原体为隐球菌。血常规：白细胞数6.4×109～12.2×109L-1,小于10×109L-1者2例，但中性粒细胞比例均大于80%。

2 结 果

5例不论在外院还是本科均首诊为鼻窦炎，漏诊隐球菌性脑膜炎。首例以右后鼻孔息肉、右上颌窦炎行鼻内镜手术，术后头痛改善不明显，虽经颅脑CT扫描及磁共振成像等检查但终未确诊，出院后病情恶化，出现双目失明。后就诊于上级医院，找到隐球菌，使用两性霉素B等治疗，虽存活但致盲。另4例拟鼻窦炎予以鼻腔减充血剂与抗生素治疗，头痛无改善。最终经腰穿通过脑脊液涂片或真菌培养找到隐球菌而得以确诊。转本院神经内科治疗，治愈1例，好转1例，病情恶化放弃治疗2例。

3 讨 论

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性炎性疾病。一般病情进展缓慢，早期常表现为间歇性头痛，无发热或仅表现为低热，可无明显脑膜刺激征表现[1]。该病早期颅脑CT及磁共振成像检查多数无异常表现[2]。因新型隐球菌为条件致病菌，该病好发于体弱者，少数患者可合并上呼吸道感染或鼻窦炎。当然，真菌性鼻窦炎主要致病菌是曲真菌属[3]，隐球菌性脑膜炎一般不考虑继发于真菌性鼻窦炎，两者缺乏相关性。在诊治过程中，合并有鼻窦炎的新型隐球菌性脑膜炎患者如无明显脑膜刺激征表现，颅脑CT及磁共振成像检查表现正常，很多医师常诊断为鼻窦炎，因而漏诊了隐球菌性脑膜炎。该病早期起病缓慢、不典型，而治疗又无特效药，致死率与致残率极高[4]。提高治愈率，降低死亡率与致残率首要是早期诊断；其次是早期、足量、足够疗程的治疗[5]。因此，避免漏诊、误诊对预后至关重要。

为避免对本病的漏诊、误诊，笔者总结了以下几点经验教训，凡鼻窦炎有下列情况者应高度重视是否合并新型隐球菌性脑膜炎或其他神经系统疾病。(1)头痛明显，伴有恶心、呕吐而鼻部症状不明显者。(2)头痛明显而鼻窦CT扫描显示相应窦腔异常密度影未完全充盈者。鼻窦炎疼痛多由窦腔内炎性分泌物刺激所致，剧烈疼痛则往往与窦腔内压力增高有关。而鼻窦窦腔内炎性分泌物未完全充盈往往提示鼻窦引流通道未完全阻塞，压力不高。因此，这一情况可认为是症状与影像学检查不相符，应考虑其他头痛原因可能。(3)行鼻窦开放手术后头痛症状仍无改善者。(4)针对鼻窦炎反复治疗，头痛症状无改善而试用甘露醇治疗头痛缓解者。(5)影像学提示鼻窦炎为单侧，而头痛无侧别之分者。遇以上情况应及时请神经内科医师会诊，尽早进行腰穿检查脑脊液，以明确是否合并表现不典型的新型隐球菌性脑膜炎可能。

另外，耳鼻喉科医师因鼻窦炎而漏诊隐球菌性脑膜炎还与以下两点原因有关：(1)平时仅注重本专业知识，而专业相关知识却很匮乏；(2)过于相信颅脑CT及磁共振成像等辅助检查，而忽略了最基本的体格检查。因此掌握专业相关知识及体格检查基本功也是避免漏诊的关键。

[1]史玉泉，周孝达，周晖，等．实用神经病学[M]．上海：上海科学技术出版社，2004:501-503．

[2]王文昭，赵瑛，周晖，等.32例隐球菌脑膜炎的临床特点和治疗[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2008,15(4)：316．

[3]韩德民.耳鼻咽喉头颈外科新进展[M].北京：人民卫生出版,2006:190-192.

[4]朱秋红．新型隐球菌性脑膜炎459例诊治分析[J]．中国实用神经疾病学杂志，2007，10(2)：43-44．

[5]TECHAPORNROONG M,SUANKRATAY C.Alternate-day versus once-daily administration of amphotericin B in the treatment of cryptococcal meningitis:a randomized controlled trail[J]．Scand J Infect Dis,2007,39(10):896-901.