肾病综合征并血栓栓塞20例临床分析

楼军飞 杨 平 郭兰中 (浙江东阳市中医院 322100)

为提高对肾病综合征(NS)并血栓栓塞的认识，我们对1998年6月至2008年6月本院的NS并血栓栓塞20例的病例资料进行了回顾性地整理分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有患者均符合NS诊断标准。其中男14例，女6例；年龄14～46岁，平均(31.8±3.2)岁；原发性NS14例(70.0%)，系统性红斑狼疮引起的继发性NS4例(20.0%)，紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎各1例(各5.0%)。14例进行了肾脏病理检查，其中膜性肾病11例(11/14)，狼疮性肾炎2例(2/14)，微小病变1例(1/14)。

1.2 实验室检查 20例均血脂高，血浆白蛋白低于20g/L 19例(95.0%)，血浆纤维蛋白原增加18例(90.0%)。

1.3 血栓栓塞情况及确诊依据 肾静脉血栓形成12例(60.0%)，其中2例为在治疗过程中突然出现肉眼血尿，2例表现为持续性腰痛，8例无明显血尿、腰痛等症状，经肾脏彩色B超确诊。下肢静脉血栓形成2例(10.0%)，患者表现为单侧肿胀或双下肢不对称水肿(两侧肢体周径相差1cm以上)，下肢胀痛、麻木；均经血管彩色B超证实。肺栓塞3例(15.0%)，均表现为不同程度的咳嗽、咯血、胸痛、发热和呼吸困难；1例行肺动脉造影示左下肺肺血栓栓塞，2例行肺通气灌注造影报告双肺多发梗死灶。其他部位栓塞3例(15.0%)，其中肠系膜上动脉栓塞及左下肢动脉栓塞各1例，心肌梗死1例。肠系膜上动脉栓塞者因不明原因腹痛行剖腹探查；左下肢动脉栓塞者突发左下肢剧痛伴第三趾末端皮肤变紫，足背动脉搏动消失，考虑足背动脉栓塞，经进一步检查明确；心肌梗死者为突发胸痛、呼吸困难，经心电图、心肌酶谱证实。

1.4 治疗及转归 所有患者均给予尿激酶静脉滴注，连用5～7天后改用注射用低分子肝素钙(速避凝)皮下注射等溶栓抗凝治疗。结果肾静脉血栓形成者13例治愈，2例好转。下肢深静脉血栓1例治愈，1例好转。3例肺血栓栓塞中2例治愈，1例并发急性呼吸窘迫综合征而死亡。

2 分析

肾病综合征并发血栓栓塞，患者早期一般无症状或缺乏特异性症状。本组2例深静脉血栓形成和12例肾静脉血栓形成者，均是在治疗过程中出现了原发病无法解释的症状或体征，或疗效不佳又排除了其他原因时进行针对性检查才发现此并发症的。而肺血栓栓塞漏诊和误诊率更高，NS并肺血栓栓塞常表现为咳嗽、胸痛、咯血等，胸片无特异性X线征，故极易误诊为肺部感染。血管造影特别是肺动脉造影为有创检查，有发生致命性或严重并发症的可能，使用受到一定限制。除肺部外，其他部位动脉栓塞并不多见，本组仅见3例，为肠系膜上动脉栓塞及左下肢动脉栓塞，患者平时身体状况良好行相关检查后才确诊。

NS时机体存在高凝状态，NS的高凝状态为抗凝和溶栓提供了理论基础。本组20例均有高脂血症特别是胆固醇增高，10例超过正常值2倍以上，7例患者血脂报告单上标注“脂血”，所以血液黏滞度很高。尽管有19例发生血栓前1～2周已给予口服双嘧达莫，肝素静脉滴注治疗；但同时口服泼尼松，给予呋塞米利尿等治疗，可能致血液浓缩、黏滞度增加而促进血栓形成。另外，因血浆纤维蛋白原增加，灭活了纤溶酶，使患者纤溶作用减弱，也易致血栓形成。