自制硅胶模在泪囊鼻腔造口术中的应用

许丙星 郑敏 周文东 赵恒健

我科在鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用自制硅胶模行下鼻甲黏骨膜下植入固定治疗慢性泪囊炎42例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年6月至2009年7月我科收治的慢性泪囊炎需行泪囊鼻腔造口术患者42例(45只眼)，其中男性14例(15只眼)，女性28例(30只眼)；年龄38～72岁，平均(53±1)岁；病程6个月至40年，平均(12±1)年。均有长期溢泪症状，均符合慢性泪囊炎的诊断标准[1]。术前通过泪道探通及置管治疗无效20例(22只眼)，激光再通术后复发1例(1只眼)，泪囊鼻腔吻合术后失败2例(2只眼)，首次就诊未经任何治疗19例(20只眼)。合并鼻窦炎3例、鼻息肉1例、鼻中隔偏曲1例。

1.2 方法 采用宋照营等[2]介绍的方法完成泪囊鼻腔造口术。将枪状镊末端两齿分别置于骨窗口上缘及垂直方位下鼻甲下缘，测量两者间距。将直径约4 mm的一次性硅胶胃管，按上述间距截取一段，长30～40 mm，纵向对半剖切，将其中一半硅胶片的两端修剪呈“Y”型分叉，完成硅胶模的制作。用镰状刀将骨窗口下方下鼻甲黏膜水平切开，长4～5 mm，深达黏骨膜下，并紧贴下鼻甲骨质向下分离至近下缘处，勿穿破黏骨膜，完成下鼻甲黏骨膜下固定隧道，长15～20 mm(见附4页图①)。检查确认下鼻甲隧道口的宽度与硅胶模宽度一致，深达1/2硅胶模长后用枪状镊或持钳夹持硅胶模中段，先将下端自下鼻甲隧道口植入至下鼻甲下缘底部，再将上端硅胶模折弯后自造口处植入泪囊；也可用枪状镊将上端两分叶重叠夹持，通过较小造口植入(见附4页图②)。确认上端植入无误后，行泪道冲洗，检查硅胶模稳定性。必要时可适当修改硅胶模长度及上下端形态。同期处理鼻腔鼻窦病变。

术后在硅胶模内侧填塞适量凡士林纱条止血。24～48 h抽出纱条，局部布地奈德及黏膜收缩剂交替喷鼻各4次/d，持续1周，1周后清除造口区干痂及分泌物。口服抗生素5～7 d，抗生素和激素滴眼液滴眼1周。庆大霉素4万U和地塞米松5 mg混合液冲洗泪道，1次/d，连续1周。1个月内冲洗泪道1次/周，1个月后止。

1.3 疗效评定标准[2]治愈：溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅，1%荧光素液滴眼，5～10 min鼻腔内出现荧光素；好转：溢脓消失，流泪减轻，泪道冲洗通畅，1%荧光素液滴眼，鼻腔内无荧光素；无效：症状无改善，泪道冲洗不通。

2 结 果

治愈30只眼，好转15只眼，总有效率(包括治愈和好转例数)为100%。鼻腔无继发出血，硅胶模保留1～3个月，未见明显排异反应，无移位脱落。患者鼻部无特殊不适。1～3个月后鼻镜下取出硅胶模。随访0.5～1.0年，无复发病例。术后3个月硅胶模取出前后的鼻内镜下照片见附4页图③和图④。

3 讨 论

造口处肉芽形成或瘢痕组织收缩、粘连是泪囊鼻腔造口术失败的主要原因之一[3-4]，而造口处放置扩张物是解决这一问题的常用方法[5]。我科对42例(45只眼)患者在造口扩张及植入物长时间保留固定方面进行了探索和改良。体会如下：(1)下鼻甲隧道口在造口上缘与其垂直方位的下鼻甲下缘间连线中点处可使硅胶模下半部埋藏于隧道内，既利于固定又避免影响鼻腔正常功能；骨窗口与下鼻甲隧道口间保留正常鼻腔黏膜可有效避免鼻腔黏膜对此部位硅胶模的包裹、粘连，利于泪液排出。(2)中央有一纵向凹槽的硅胶模，利于泪液向下引流；平整的剖切面较圆形植入物更具贴附性和稳定性。硅胶模下端“Y”形分叶利于两页间纤维组织增生、包裹，使硅胶片下端不易脱落和暴露；上端可视造口情况选择一叶或两叶植入。笔者体会：尽量采用两叶植入，以增强两叶扩张作用，有困难时可一叶植入；一叶植入时分叉处可将上方泪囊壁顶起，避免上下壁粘连；硅胶模上下端的宽度和形态也可依术中情况灵活制作。(3)硅胶模对造口的扩张作用主要表现在防止造口粘连闭锁。术中先将下端植入下鼻甲黏骨膜下隧道后再将上端自造口插入泪囊，硅胶模被枪状镊夹持形成弓形弯曲，引发自身弹性作用，可使上端深入泪囊中上部，达到稳妥固定上端的目的。若两端植入次序颠倒则操作困难，不易成功。(4)硅胶模放置时间长短：如存在造口较小、术区黏膜损伤较大、二次手术、同期鼻腔手术等，可保留3个月后拔管；反之可适当提前拔管。拔管指征是造口区域黏膜上皮化良好。本组病例在观察期内(1～3个月)未见因异物刺激导致造口区组织增生及排异反应发生，泪液排出未受影响；但缺乏硅胶模永久植入以及远期排异反应方面的观察，也缺乏植入物保留时间长短对造口扩张效果方面的对照研究。

[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2005：151-152.

[2]宋照营，郭光，王京敏，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(2):81-82.

[3]顾朝辉，赵玮，田淑苗，等.鼻腔泪囊吻合术失败再手术的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2006，24(1):21.

[4]宋振宇，张勇建，徐卫东，等.经鼻内镜泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎21例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(5)：318.

[5]辛勤辉，王超军，伍海建，等.泪小管断裂吻合术两种置管方法的比较[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(4)：228-229.