鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗复发性泪囊炎

唐孟林

我科对24例(24只眼)复发性泪囊炎采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年2月至2009年12月我科收治复发性泪囊炎患者24例，其中男性6例，女性18例；年龄32～71岁，平均(52±2)岁。所有患者均已行1次鼻腔泪囊吻合术，其中18例行鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，6例行鼻内镜鼻腔泪囊吻合术，距上次手术时间3个月至5年，平均37个月，泪道冲洗不通畅，有黏性分泌物自上泪小点溢出，鼻腔检查无鼻息肉和鼻炎存在。

1.2 方法 采用局部麻醉，1%丁卡因加0.1%肾上腺素鼻黏膜表面麻醉，2%利多卡因作中鼻甲前上鼻黏膜浸润麻醉，在0°鼻内镜指引下手术，清除原吻合处肉芽组织，用镰状刀在中鼻甲前端附着处前上方切开，并分离，去除鼻腔外侧壁(相当于泪囊窝内壁)黏膜及瘢痕。若原骨孔小则重新用咬骨钳扩大骨孔，达直径1 cm骨窗，本组病例有18例重新扩大了骨孔。探针指引将泪囊内壁呈“∩”形切开，翻转内侧壁使之与骨壁相贴，有6例泪囊内侧壁结构不清，瘢痕粘连，在探针指引下将其直接咬除。用浸有0.4 g/L丝裂霉素棉片置于骨孔区及鼻黏膜泪囊黏膜上2 min，用100 mL生理盐水反复冲洗。冲洗泪道通畅，明胶海棉置于吻合口处。

术后每日用1%呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻，复方新霉素滴眼液滴眼，1周后清理鼻腔，常规泪道冲洗，最初1个月4次/周，以后每个月1次，同时注意清除鼻腔内血痂及肉芽。

1.3 疗效评定标准 治愈：溢泪症状消失，泪道冲洗通畅并无脓液，鼻内镜检查泪囊造口上皮化；无效：溢泪症状存在，泪道冲洗不通，鼻内镜检查泪囊造口闭锁。

2 结 果

术后随访6～12个月，本组病例全部治愈，泪道冲洗通畅，无溢泪溢脓症状。

3 讨 论

慢性泪囊炎为眼科常见病，首选泪囊鼻腔吻合术[1]。传统上多采用鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，术后由于吻合口肉芽组织增生，瘢痕形成致手术失败。随着内镜技术和鼻眼相关外科的发展，为这类复发性泪囊炎提供了一种更简便的方法。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成功的关键在于正确的定位泪囊在鼻腔内侧壁投影的部位[2]。应用鼻内镜清理肉芽组织后，在探针指引下准确判断泪囊大小，并判断其在鼻腔外侧壁投影处的一些重要解剖结构，如钩突、上颌骨额突、鼻丘及中鼻甲附着处。由于是再次手术，上述结构也许不清，更应仔细辨认，并视骨孔大小决定扩大骨孔直径达1.0 cm。鼻内镜下手术操作精确、出血少，泪囊壁切开至底部，并翻转使之与鼻腔骨壁紧密相贴，这样术后泪囊完全淌开，不留死腔，引流更为通畅。

据Welham和Wulc[3]报道，鼻外进路中手术失败的患者中有52%是因鼻内原因造成的，如筛泡肥大，鼻窦炎、中鼻甲息肉、术后瘢痕粘连及肉芽增生等。本组有4例内镜检查发现或怀疑有解剖异常者，行鼻窦冠状CT扫描,其中3例同时行中鼻甲部分切除术，1例行鼻丘气房开放术。这要求术者对鼻腔和鼻窦解剖熟悉。鼻内镜手术对同时处理鼻部病变提供了便利，提高了泪囊鼻腔吻合术的成功率。本组12例为鼻黏膜切开处肉芽组织填塞，5例原吻合口可见黏膜瘢痕，未见鼻腔粘连，术中清理肉芽组织，减少肉芽组织再生尤为关键。

丝裂霉素C的作用为破坏DNA的结构和抑制增殖期DNA复制，并选择性抑制核糖核酸合成，从而有效地抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕形成[4]。笔者切开鼻黏膜和泪囊瘢痕组织后充分止血，用0.4 g/L丝裂霉素C置于吻合口2 min，未见鼻黏膜坏死、萎缩、出血，很大程度减少了吻合口瘢痕和肉芽的形成，提高了手术成功率。术后清理鼻腔凝血块，及时处理肉芽组织和粘连，直到造口上皮化。定期冲洗泪道，也是防止吻合口瘢痕填塞的重要一环。

[1]刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：285.

[2]田有满，李文章，林延稳,等.鼻内镜下泪囊鼻腔开放术治疗慢性泪囊炎[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2008,8(5):326.

[3]WELHAM R A,WULC A E.Management of unsuccessful lacrimal surgery[J].Br J Ophthalmol,1987,71(2):152-157.

[4]邵毅,裴重刚.丝裂霉素C在眼科应用进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2006,6(6):403-404.