表面麻醉联合结膜下麻醉在青光眼小梁切除术中的应用

蔡卫华 刘卫东 周小红 应丽佳

·临床交流·

表面麻醉联合结膜下麻醉在青光眼小梁切除术中的应用

蔡卫华 刘卫东 周小红 应丽佳

我科对青光眼小梁切除术患者术中采用表面麻醉联合球结膜下浸润麻醉，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 资料 2007年7月至2008年12月我科收治青光眼患者58例(64只眼)，其中男性16例(18只眼)，女性42例(46只眼)；年龄23～78岁，平均(46.50±0.15)岁。急性闭角型青光眼37例(39只眼)，慢性闭角型青光眼15例(17只眼)，其中急性闭角型青光眼发作期20例(22只眼)；原发性开角型青光眼6例(8只眼)。眼压22.1～68.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，视力0～1.2，检眼镜下杯盘比为0.4～1.0。APS-6000B全自动视野计检查视野：管状视野21只眼，其他视野改变为不同程度的生理盲点扩大，旁中心暗点，弓形暗点，鼻侧视野缺损等，房角镜检查：开角，N1～N4不等。

1．2 方法 术前术眼结膜囊内滴入0.5%丙美卡因眼液数滴，间隔2～3 min，共3次。消毒铺巾，开睑器开睑，嘱患者向下注视暴露上方球结膜，采用2%利多卡因注射液从上方结膜囊进针，避开上直肌后，针头斜面向上挑起球结膜，在直视下确定未触及结膜下血管后，缓慢注射0.5～0.8 mL，然后用虹膜整复器轻轻按摩，以促使药物均匀向周边扩散。上直肌缝线固定眼球，作以上穹窿部为基底的L型结膜瓣。巩膜面烧灼止血，作以角膜缘为基底，大小约3 mm×4 mm，深约1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣，剥离至透明角膜内0.5 mm，并于瓣下切除约1.5 mm×3.0 mm大小的小梁组织，切口正中做三角形虹膜周边切除，大于或等于滤过口。整复巩膜瓣，两角用10-0无损伤缝线各固定1针，平衡液加深前房，球结膜连续缝合。术毕结膜囊涂抗生素地塞米松眼膏，包扎术眼。术后每日常规换药，抗生素地塞米松、双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，短效扩瞳剂活动瞳孔等处理，并严密观察前房深度变化，给予相应对症治疗。

1．3 麻醉效果评价标准 麻醉效果分为3级：Ⅰ级，术中完全无痛感，配合良好；Ⅱ级，有轻微疼痛，可忍受并能配合手术顺利完成；Ⅲ级，疼痛明显，需追加麻醉或改变麻醉方式才能完成手术。

2 结 果

本组病例麻醉效果：Ⅰ级52只眼(81.3%)；Ⅱ级8只眼(12.5%)；Ⅲ级4只眼(6.2%)。所有Ⅲ级麻醉效果患者均为急性闭角型青光眼急性发作期，此时眼前部充血明显，炎性反应重，2只眼追加表面麻醉药3次后完成手术，另2只眼改用球后麻醉后顺利完成手术。术中均未发生严重麻醉并发症。

3 讨 论

传统青光眼小梁切除术中多采用球后或球周阻滞麻醉，麻醉睫状神经节后纤维而产生麻醉效果[1]。但球后注射易发生球后血肿、眼球穿通、视神经损伤等并发症[2]。对于中晚期、小视野、低视力的青光眼患者风险较大。随着眼科显微手术设备和操作技巧的完善，表面麻醉药品性能的改进，常规小梁切除术有望在20～30 min内完成[3]，为表面麻醉联合结膜下麻醉方式施行提供了可能性。0.5%丙美卡因滴眼液中主要的有效成份是0.5%盐酸丙美卡因，其作用起效快、渗透力强，于20 s后开始，可持续20～25 min[4]，镇痛效果强于利多卡因和丁卡因，且毒性小，目前已广泛应用于超声乳化白内障手术中。2%利多卡因作手术范围的结膜下浸润麻醉，可以阻滞相应区域的神经传导，产生止痛效果，因此0.5%丙美卡因表面麻醉联合2%利多卡因结膜下浸润麻醉在常规小梁切除术中是可行的，本组病例中均未发生严重的不良反应及过敏反应。

本组病例93.8%的患者可达到良好镇痛效果，尤其是在慢性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼术中效果更佳。本组仅有4眼镇痛效果为Ⅲ级,均为急性闭角型青光眼急性发作期,眼部充血,组织水肿,炎性反应严重,对痛觉的敏感性增强，此时需改用球后麻醉后才能达到满意效果。有部分患者在做虹膜周切时，会出现一过性的牵拉疼痛，可能与结膜下麻醉未能达到手术区的睫状体与虹膜有关，但在追加表面麻醉后均能缓解疼痛，顺利完成手术。所以当患者术中出现痛感时，在切除小梁和虹膜组织前，需追加表面麻醉数次，术者操作要更加轻、巧、快，方能使手术顺利结束。

表面麻醉联合结膜下麻醉所有操作均在直视下进行，术式简单、安全，不损伤正常人组织结构，规避了非直视下进针的球后或球周麻醉的一些潜在的严重并发症，对不充血、无炎性反应等眼部条件好的患者可加以应用。

[1] 董万江，刘华，余素英，等. 结膜下麻醉行小梁切除术治疗中晚期青光眼[J].眼外伤职业病杂志，2006，28(6):444-445.

[2] 苏帆.麻醉手术前评估与决策[M].济南:山东科学技术出版社，2005，155-158.

[3] 陈颖，许慧文，张秀珍，等.表面麻醉下抗青光眼手术临床观察[J].浙江临床医学，2004，6(10):873.

[4] 张石革.新药临床药理与应用手册[M].北京:化学工业出版社，2007:426-429.

(本文编辑 诸静英)

浙江省慈溪市庵东中心卫生院眼科 慈溪 315327

蔡卫华(Email: cwh2939@sina.com)

2010-02-10)