软性膀胱镜在治疗经皮肾镜碎石取石术后残余结石中的应用价值

李明，吴斌，宋永胜，费翔，单立平

（中国医科大学 附属盛京医院泌尿外科，沈阳 110004）

软性膀胱镜在治疗经皮肾镜碎石取石术后残余结石中的应用价值

Clinical Application of Flexible Cystoscopy in Removing Retained Calculi after Percutaneous Nephrolithotomy

李明，吴斌，宋永胜，费翔，单立平

（中国医科大学 附属盛京医院泌尿外科，沈阳 110004）

回顾性分析35例采用软性膀胱镜治疗经皮肾镜碎石取石术后残余肾结石患者的临床资料。结果表明，软性膀胱镜可有效处理经皮肾镜碎石取石术后残余结石，减少二期经皮肾镜取石或多通道穿刺，提高经皮肾镜治疗复杂性肾结石的取净率，且损伤小、经济、安全、简便。

经皮肾镜碎石取石术；残余肾结石；软性膀胱镜

经皮肾镜碎石取石术适用于所有需开放手术干预的肾结石。但由于结石位置、术中出血、患者耐受性、既往手术史导致肾脏相对固定等因素的限制，术中易发生肾内残余结石。我们采用软性膀胱镜在术后协助处理肾内残余结石，获得满意效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7 月至2010年7月采用软性膀胱镜协助治疗经皮肾镜碎石取石术后肾内残余结石患者35例。其中术前完全性及不完全性鹿角型结石16例，多发肾盏结石13例，既往曾行开放手术治疗肾结石者2例，体外冲击碎石术失败后肾内多发结石2例，马蹄肾2例。男19例，女16例，年龄16～75岁，平均48岁。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾镜碎石取石设备：Fr24号经皮肾镜，德国Wolf公司产品；经皮肾镜穿刺针、扩张器套装，德国UROVISION公司产品；第四代超声及气压弹道碎石设备，瑞士EMS公司产品。

1.2.2 软性膀胱镜：ECY21530型软性电子膀胱镜，日本Pentax公司产品。

1.2.3 术后取石方法：对实施经皮肾镜碎石取石患者术中常规留置Fr16号肾造瘘管，气囊内注水3ml左右，起固定作用（术中出血较少者亦可应用中号硅胶引流管，前端剪1～2个侧孔）。术后2h内夹闭肾造瘘管，2h后开放肾造瘘管。术后防止血块阻塞造瘘管。留置肾造瘘管可以引流肾集合系统、压迫穿刺通道、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。术中常规留置输尿管内双“J”管。术后3～5d行三维彩超或CT平扫、立位腹平片检查。预计残余结石可通过窦道者行软性膀胱镜取石术。术后1周窦道形成后经肾造瘘通道应用Fr16号软性膀胱镜取肾内残余结石。利宁凝胶局部麻醉后，直视下边注水边进镜，调整软性膀胱镜前端角度可清晰观察到肾盂和所见肾盏，逐个肾盏排查取石，根据不同情况选择套石篮取石、钳夹取石。肾盏颈略狭窄者可适度扩张，一般可顺利取石，取净结石后给予拔除肾造瘘管，2～3d造瘘通道可顺利愈合。软性膀胱镜进出肾内的次数应视瘘道是否发生水肿、肌肉是否痉挛束缚膀胱镜而定。如果结石仍未取净，应再行插入肾造瘘管至肾盂以备择期取石或二期经皮肾镜碎石取石及多通道碎石取石。

2 结果

共取石118枚，最大结石1.2cm×0.7cm×0.6cm。取石时间10～45min，平均20min。33例1次取净肾内残余结石。2例残余结石未取净者，1例为残余结石较大不能通过窦道，1例为下组肾盏内多发结石合并肾盏颈部狭窄，分别行二期经皮肾镜碎石取石及多通道碎石取石术成功。33例残余结石取净者中26例术后随访12～24个月，平均16个月，发现结石再发1例。

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术适用于所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角形结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径>1.5cm的结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波碎石无效且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖患者的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等［1］。经皮肾镜碎石取石术后残余结石的发生率各家报道不一，我院经皮肾镜碎石取石术后患者残石发生率为14.7%（41/278）。残余结石对患者的危害极大，是术后早期急性梗阻和感染的重要原因，也是日后结石增大、再发和导致肾功能严重损害的重要因素。肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石中情况复杂，往往因术中出血、结石隐蔽、患者耐受性欠佳、存在某些解剖畸形如马蹄肾、肾脏固定不易活动（有既往手术史者）肾镜镜杆不能用力压迫肾脏或某个肾盏颈部狭窄等原因，易导致肾内残留结石。有些结石因X线显影差、位置隐蔽或结石重叠，术前不能准确了解结石数量及位置，亦容易导致肾内残留结石。对于术后肾内残余结石通常采用二期经皮肾镜或多通道经皮肾镜碎石取石术治疗，但二期经皮肾镜碎石取石术费用相对较高且相对复杂。多通道经皮肾镜取石对肾脏损害可能会加重。有文献报道，采用软性膀胱镜在开放性手术术中或术后治疗复杂性肾结石及肾内残余结石效果良好［2］。但在经皮肾镜碎石取石术后应用软性膀胱镜治疗残余肾结石研究甚少。

我们的经验是经皮肾镜碎石取石术后7d以后，肾造瘘通道已经形成即可行经窦道软性膀胱镜检查、取石。但操作时仍需注意以下几点：（1）采用与经皮肾镜碎石取石术时相同体位，进软性膀胱镜时会相对容易。留置尿管，可充分引流冲洗液。（2）进镜时应在视野清楚状态下寻腔入镜，最好连接监视系统。宜轻柔操作避免暴力损伤组织。（3）经皮肾镜碎石取石术中尽可能将结石击碎，小于窦道直径。第一，有利于一期取净结石；第二，有利于术后取出由于肾盏结构复杂等因素而导致术中未发现的残余结石。（4）对肾盏颈狭窄者可用镜身及套石篮适度扩张，尽量勿使肾盏颈撕裂。（5）术中留置肾造瘘引流管不宜过细。管腔过细，后期置软性膀胱镜有困难，需逐次更换引流，扩张管腔。有文献报道，根据术中情况经皮肾镜碎石取石术可不留置肾造瘘管，且安全、有效，可减少术后疼痛、住院时间及恢复时间［3］。而有研究显示，早期拔出肾造瘘管与不留置肾造瘘管相比，在镇痛剂需求、血红蛋白减少及住院时间上没有差别，但却显著减少早期出血发生率，提高结石清除率，同时保留了肾镜检查通道［4］。本组经皮肾镜碎石取石术中以留置Fr16号肾造瘘管为主。经软性膀胱镜检查、取石在术后6～9d内完成，平均7.3d。另外，我们也尝试在经皮肾镜碎石取石术中一期同时应用软性膀胱镜检查是否存留结石，若存在结石一并取出。但术中应用软性膀胱镜检查、取石时，冲洗水流小加之术中存在窦道或肾盏颈部出血等缘故，有视野不清的情况。

软性膀胱镜协助经皮肾镜碎石取石术后残余结石治疗的优点如下：（1）术后一般均能有效治疗肾内残余结石。（2）术后窦道形成后基本上很少出血，视野清晰，便于操作。（3）通过术后取石，术中无需强行取石，减少出血量及手术时间，减少术中术后感染可能。避免出现难以弥补的并发症，手术安全性增大。（4）与二期经皮肾镜及多通道经皮肾镜相比，减少患者医疗费用、经济实用。（5）简化复杂手术，减少肾脏损伤，痛苦少、恢复快。（6）减少术后因残余结石而行二次经皮肾镜碎石取石术或多通道碎石取石术的机会，在内镜中心即可操作，不需进入手术室，易为患者接受，且本方法为机械性，在碎石基础上可完整取石。（7）方便、安全、一镜多用，方法并不复杂，只要熟悉肾脏解剖结构，有一定软性膀胱镜使用经验即可掌握，学习速度相对较快。初步认定应用软性膀胱镜治疗经皮肾镜碎石取石术后残余结石是一种有效手段。

［1］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：126.

［2］吴斌，潘春雨，闻宁，等.软性膀胱镜在手术治疗复杂性肾结石中的应用价值［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23（12）：728-730.

［3］ Sofer M，Lidawi G，Keren-Paz G，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：first 200cases in Israel［J］.Isr Med Assoc J，2010，12（3）：164-167.

［4］Mishra S，Sabnis RB，Kurien A，et al.Questioning the wisdom of tubeless percutaneousnephrolithotomy （PCNL）：aprospective randomized controlled study of early tube removal vs tubeless PCNL［J］.BJUInt，2010，106（7）：1045-1048.

（编辑 陈 姜，英文编辑 陈 姜）

R692.4

B

0258-4646（2010）12-02

李明（1980-），男，医师，博士研究生.

宋永胜，E-mail：songys@sj-hospitial.org

2010-08-16