中西医治疗胃溃疡概况

2010-02-09郭晓芳南京中医药大学2007级硕士研究生南京210029

浙江中西医结合杂志 2010年3期

关键词：消化性胃溃疡溃疡

郭晓芳南京中医药大学2007级硕士研究生南京 210029

韩树堂南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜中心

中西医治疗胃溃疡概况

郭晓芳南京中医药大学2007级硕士研究生南京 210029

韩树堂南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜中心

胃溃疡中西医疗法综述

胃溃疡是临床一种常见病和多发病，随着对其发病机制的不断深入研究，治疗措施也在不断完善，使得溃疡病的愈合率达95%以上，然而胃溃疡的易复发性至今仍是亟待解决的难题。因此，近年来如何提高溃疡愈合质量，防止复发成为广大临床工作者研究的热点，回顾近五年来的文献，不论中医治疗还是西医治疗均取得明显进展，综述如下。

1 西医治疗进展

1.1 根除H.pylori H.pylori感染是胃溃疡形成的重要因素。20多年来，人们一直在寻找治疗Hp感染的有效方案，主要有应用强烈抑酸剂(PPI)、H2受体拮抗剂及含铋制剂与抗生素组成的二联、三联和四联疗法。目前主要提倡选用根除率较高的三联治疗方案，即用PPI或H2受体拮抗剂或含铋制剂加两种抗生素:阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑中任选两种［1］。若三联疗法治疗失败，可以考虑四联疗法，即PPI加铋剂加两种抗生素，应尽量选择患者未用过的抗生素［2］。据最新调查显示，在我国消化性溃疡的Hp根除治疗方案中，以质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素最多［3］。但随着抗生素在Hp根除治疗中的广泛应用，Hp耐药菌株的发生率不断上升，以致当前Hp根除的难度越来越大，导致Hp根治的失败。近年来，微生态学的兴起和微生态疗法的应用，为Hp相关疾病的防治提供了新的思路。邹淑华等［4］发现用康力得口服液加抗生素治疗Hp感染引起的胃部炎症溃疡比单用抗生素有更好的临床效果，调节肠道菌群同时并能减少应用抗生素所引起的一系列不良后果。

1.2 抗酸分泌胃酸是溃疡发生的决定因素，抗酸分泌药物包括碱性抗酸药物及抑制胃酸分泌药物。碱性抗酸药物目前主要作为加强止痛的辅助治疗。近年来研发了一种新型抗酸剂--铝碳酸镁，体外试验表明该产品抗酸作用迅速，1g铝碳酸镁14s内可使150m1人工胃酸pH值上升至3，明显快于氢氧化铝(134s)，其应用于治疗胃溃疡取得较好疗效。邹昌群等［5］使用铝碳酸镁治疗胃溃疡，与使用法莫替丁和果胶铋治疗方案相比，临床症状的改善和溃疡愈合方面均优于对照组。赵德芳［6］研究表明，铝碳酸镁因可抑制胃蛋白酶活性及与胆酸结合，在溃疡愈合及疼痛缓解方面与第二代H2受体拮抗剂雷尼替丁相当。

抑制胃酸分泌包括H2-RAs和PPIs。研究表明，质子泵抑制剂(PPI)促溃疡愈合率明显高于H2-RAs［7］，因其能阻止各种原因引起的胃酸分泌，体内作用时间长达24小时以上，同时能抑制尿素酶活性，可发挥直接抗Hp作用。因而PPIs联合治疗对H.pylori有更强的杀灭作用，成为抗H.pylori治疗的主要基础药物［8］。诸多学者通过临床验证，PPIs联合治疗对消化性溃疡的治愈率及H.pylori根除率均优于H2-RAs联合治疗，但PPIs价格昂贵，在基层医院治疗溃疡仍多以H2-RAs为主。

1.3 保护胃黏膜近年来，胃黏膜保护剂的应用愈来愈受到重视。硫糖铝在酸性胃液中凝聚成糊状粘稠物，形成保护性屏障，常应用于应激性胃溃疡的预防和治疗。张成国等［9］观察硫糖铝对呼吸系统危重症患者应激性溃疡的预防和治疗效果，结果显示，治疗组出血发生率(10.7%)明显低于对照组(40%);出现显性胃肠道出血，预防组仅1例，对照组5例，其中死亡4例，死亡占显性出血的67%。赵光宇等［10］观察硫糖铝预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡的作用，结论与张成国结果一致，据此提示硫糖铝能减少应激性溃疡及出血的发生率，降低死亡率。

铋剂有较强的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori的联合治疗。陈廷胜［11］比较铋剂+标准疗法(奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林)和单用标准疗法对胃肠黏膜的修复作用，结果发现联合组临床症状改善、溃疡病灶愈合和Hp的根除率，与单用组比较差异具有统计学意义。说明治疗胃溃疡使用黏膜保护剂，是不可缺少的治疗措施之一。近年国外一系列临床研究证实，铋剂+四环素+甲硝唑三联疗法(BTM)或BTM+PPI疗法不仅临床疗效与标准疗法OAC三联疗法(奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)相似，副作用发生率不比后者高，而治疗费用则明显低于后者，国外许多专家推荐BTM或BTM+PPI疗法可做为治疗消化性溃疡Hp感染的一线疗法。

替普瑞酮是一种萜烯类衍生物，钱云等［12］通过实验性乙酸致大鼠胃溃疡模型探讨替普瑞酮对胃溃疡愈合质量的影响及其机制，结果发现替普瑞酮增加再生黏膜细胞分泌中性黏液作用，促进氨基己糖分泌及PGE2合成，明显提高溃疡再生黏膜的结构成熟度和功能成熟度，证实了替普瑞酮在治疗胃溃疡中的作用;李洪伟［13］将替普瑞酮联合法莫替丁应用于临床治疗胃溃疡，结果显示二者联合比单用法莫替丁对于胃溃疡近、远期治疗效果好，可有效减轻胃黏膜损伤，提高治疗质量，减少复发率。

有研究认为，前列腺素类药物对胃黏膜的保护作用要优于H2-RA［14］，主要用于NSAIDs相关性溃疡的预防。目前利用基因重组技术获得的EGF制剂已经开始应用于溃疡病的治疗。此外，尚有其他胃黏膜保护剂如醋酸己酸锌、麦滋林-S、斯密达、三叶肽等应用于临床。

1.4 综合治疗溃疡形成是多因素综合作用的结果，除Hp感染、黏膜保护因子功能减退和侵袭因素力量增强外，有研究发现［15］，消化性溃疡与诸多心理因素、社会因素密切相关，如生活事件、职业压力、危害健康的行为、负性情绪、人格、社会经济地位等。加之溃疡病多病程较长，复发率较高，在治疗的同时，更应重视预防和调护，去除直接、间接的致病因素，加强对已康复患者的健康教育，也十分必要［16］。

2 中医治疗进展

2.1 辨证论治胃溃疡属中医“脾胃病”范畴，根据其全身病理变化及局部溃疡特征进行辨证论治，在治愈溃疡的同时对紊乱的消化功能进行调整，从而可消除溃疡的复发因素。近年来对胃溃疡的辨证日臻完善，治疗方剂多种多样，且疗效满意。金强［17］用黄芪桂枝五物汤治疗消化性溃疡属气虚血瘀证52例(胃溃疡33例)，与对照组(枸橼酸铋钾+莫沙比利)比较，治愈率、总有效率(63.5%、94.2%)优于对照组(46.7%、83.3%)。停药后随访观察，治疗组治愈者1年内未见复发。李景发等［18］采用舒肝和胃汤治疗辩证属“肝胃气滞”的胃溃疡50例，结果治愈35例，疗效满意。吴文霞［19］用具有健脾行气，去瘀生肌之效的理中牡蛎汤治疗胃溃疡98例，痊愈64例，总有效率98%。

此外，有学者［20］从疮疡论治消化性溃疡36例，治以化腐解毒、托里生肌之法，再根据临床辨证，取得较好效果。周天羽等［16］认为胃溃疡形成机制为病由毒起，热由毒化，毒热病邪的重点在于“毒”，其性属热，因此他们以毒热证来论治，通过治痈之法，取得满意疗效。

2.2 专方专药专方专药治疗指导原则为根据胃溃疡的发病机制及溃疡病特殊病理改变，结合辨证论治的经验和现代药理研究成果来组方用药。李廷荃等［21～23］通过实验研究发现中药黄芪、丹参不仅可以促进大鼠乙酸胃溃疡的愈合，提高溃疡愈合质量，而且可以分别促进大鼠胃溃疡愈合过程中表皮生长因子及其受体和碱性成纤维细胞生长因子及其受体的表达。张永峰等［24］也探讨了健脾化瘀清热代表药(黄芪、丹参、黄连)提高溃疡愈合质量的机制。张林军［25］运用加味半夏泻心汤治疗胃溃疡50例，与对照组(法莫替丁)比较，结果示治疗组总有效率94%，溃疡愈合率86%，复发率9.3%，与对照组比较，差异有统计学意义。孙荣敏［26］用行气止痛、活血化瘀之溃疡愈合膏(木香、白及、沉香、黄连、三七、益母草膏)治疗消化性溃疡145例，结果治愈113例，占78%，随访2年复发12例，占8%。高改风［27］应用自拟消菌汤治疗幽门螺杆菌感染性胃溃疡82例，结果表明在改善主要症状、溃疡愈合及Hp根除方面治疗组优于对照组。

3 中西医结合治疗进展

陈欣菊［28］在应用奥美拉唑和丽珠得乐基础上，结合中医辨证治疗胃及十二指肠溃疡110例，发现治疗组临床症状、体征改善状况及溃疡愈合情况均优于对照组。张国兵等［29］观察31例活动性胃溃疡患者在根除H.pylori感染和应用奥美拉唑治疗基础上，加用自拟胃疡促愈汤治疗，发现能更好地恢复胃黏膜形态结构，提高胃溃疡愈合的组织学质量。王本和等［30］采用中药及西药奥美拉唑、果胶铋、甲硝唑等治疗上消化道溃疡52例(胃溃疡19例)，治疗组愈显率高于对照组，随访1年，治疗组复发率明显低于对照组。周天羽等［16］采用质子泵抑制剂+阿莫西林或甲硝唑+中药汤剂治疗胃溃疡，在随访的100例接受治疗的胃溃疡患者中，一年复发率仅为15%，说明中西医结合治疗在促进溃疡修复、改善临床症状及降低复发率等近、远期疗效较单纯中药或西药占优势。

综上所述，不论西医还是中医在胃溃疡的治疗方面的研究均取得较显著的进展。单纯西药治疗，近期溃疡愈合率均较高，但远期复发率高，且副作用多，患者依从性差。中医具有整体观念和辨证论治特色，可弥补西药治疗的不足，但单纯中药治疗溃疡愈合率不及西药，而且对中药方剂机理研究不够深入。中西医结合治疗，即为宏观与微观相结合，整体与局部相结合，不论Hp根除率还是溃疡愈合质量均有显著提高，但目前的文献报道多停留在临床疗效观察，而在其机理方面研究甚少，这方面工作有待今后加强。

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［3］调查协作组.中国消化性溃疡治疗现状调查报告［J］.中华消化杂志，2007，27(2):114-117.

［4］邹淑华，王维宁.康力得口服液加抗生素治疗幽门螺杆菌感染临床观察［J］.中国微生态学杂志，2000，12(5):278.

［5］邹昌群，谢辉，杨帆.铝碳酸镁治疗胃溃疡的临床研究［J］.中华中西医学杂志，2006，4(3):65-67.

［6］赵德芳，周力，李丽滨.铝碳酸镁治疗消化性溃疡近期疗效观察［J］.山东医药，2008，48(7):113.

［7］许国铭，邹多武.中国消化性溃疡治疗现状调查报告［J］.中华消化杂志，2007，27(2):117.

［8］韩彦萍，武新华.两类胃酸抑制剂治疗消化性溃疡的临床比较［J］.实用医技杂志，2007，14(24):3282.

［9］张成国，牛红梅.硫糖铝预防和治疗应激性溃疡出血37 例临床观察［J］.基层医学论坛，20O5，9(5):419.

［10］赵光宇，侯凯，高金玲，等.硫糖铝预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(2):170.

［11］陈廷胜.铋剂与康复新在胃肠黏膜修复中的疗效比较［J］.临床医药实践杂志，2008，17(12):991.

［12］钱云，姒健敏，吴加国，等.胃黏膜保护剂对实验性胃溃疡愈合质量的影响［J］.浙江大学学报(医学版)，2007，36(1):