中西医治疗幽门螺杆菌的临床研究进展

丁雪飞 田耀洲(指导) 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院 南京210029

自1983年澳大利亚学者Warren和Marshall成功的在人胃黏膜组织中分离出幽门螺杆菌(H.pylori)以来，国内外许多学者对H.pylori进行了大量的研究。现已公认，H.pylori与慢性胃炎、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤及胃癌密切相关。近年研究表明，H.pylori感染在心脑血管疾病、免疫性疾病、营养代谢性疾病和皮肤病等的发病过程中也有一定的作用［1］。因此，根除H.pylori对治疗和预防上述疾病有着重大意义。目前临床上西医常使用以抗生素为主的三联为一线根除H.pylori，根除失败后常用含有铋剂、质子泵抑制剂加抗生素的四联作为补救治疗。抗生素成为根除H.pylori的主流药物，H.pylori对各种抗生素的耐药性成为影响H.pylori根除率的最重要的因素。本文就H.pylori的耐药现状及中西医治疗的研究进展综述如下。

1 幽门螺杆菌的现代医学研究

1.1 H.pylori对常用抗生素的耐药随时间变迁而逐渐上升 近年来，幽门螺杆菌对常用抗生素的耐药性逐年上升，以致幽门螺杆菌根除率越来越低，其中对甲硝唑的耐药是导致幽门螺杆菌根除失败的重要原因，幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药是全球性的，据Megraud报道［2］，幽门螺杆菌对甲硝唑耐药率在发展中国家为50%～80%，明显高于发达国家的9%～12%，北京地区幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药从1999年的36.3%上升到2004年的76.2%，2007年为81.0%［3］。上海地区从1995年的42%上升到2005年的70%［4］。阿莫西林是临床常用药，且幽门螺杆菌对其不易产生耐药性，但近年来，耐药菌株也逐渐增多，2003年徐如平等报道阿莫西林在深圳地区耐药性高达37.5%。南昌地区2004～2006年3年中甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四环素耐药率逐渐上升，甲硝唑50% ～53.1%，阿莫西林4.4% ～10.4%，克拉霉素 8.8% ～9.4%，四环素 4.4% ～5.2%［5］。但幽门螺杆菌对左氧氟沙星的耐药率仍较低。

1.2 H.pylori对常用抗生素耐药的地域差异 中华医学会消化病幽门螺杆菌学组和幽门螺杆菌科研协作组于2005年3月～2006年5月完成一项涉及全国16个省市流行病学调查和耐药原因分析，结果表明，我国H.pylori对抗生素的耐药率为:甲硝唑50% ～100%(平均73.7%)，克拉霉素0～40%(平均23.9%)，阿莫西林0～27%。幽门螺杆菌对抗生素的耐药率存在明显的地域差异，提示幽门螺杆菌耐药也受地区和环境的影响。

1.3 H.pylori对常用抗生素的耐药性与用药史密切相关 研究表明，用药或者根除H.pylori失败可增加H.pylori对各类抗生素耐药的机会。吕凤臣等［6］对2004年2月～2005年3月山东济宁地区H.pylori耐药与抗生素用药史之间关系研究发现，有用药史者H.pylori对甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林的耐药率分别为55.9%、66.7%、12.2%;无用药史者H.pylori对上述抗生素的耐药率分别为18.8%，4.2%，12.0%。表明H.pylori耐药性与用药史相关，阿莫西林耐药率最低且与用药史无关。

1.4 H.pylor对常用抗生素的耐药性受其他因素的影响 年龄、种族及消化性疾病的进程等均与耐药率的发生有密切的关系。Meyer等［7］研究表明，许多影响幽门螺杆菌耐药的因素与个体差异有关，如H.pylori对克拉霉素的耐药与年龄、性别有关。儿童使用克拉霉素的耐药率比成人高，并发现对克拉霉素耐药的幽门螺杆菌具有家庭传染倾向［8］。亚洲女性对甲硝唑的耐药十分常见，50%的耐药率发生在40岁以下，47%发生在40岁以上。

2 中医药治疗幽门螺杆菌

目前，对于中药抗Hp耐药性的研究报道主要是从两方面进行:①中药联合其他药物治疗。通过药物之间的配伍，可以提高药物临床疗效，这种药物的配伍不仅存在于中药之间，同样存在于中药与西药之间。Higuchi等［9］用吴茱萸、奥美拉唑和阿莫西林治疗H.pylori感染的患者，同时与用奥美拉唑和阿莫西林的治疗做对照，结果发现加用吴茱萸的治疗效果明显高于单纯西药组。②中药具有逆转细菌耐药的作用。李仝［10］研究发现，浙贝母含有贝母素甲盐酸盐，对耐药机制不同的3种耐药菌株均有不同程度的逆转作用，分析其机制可能与抑制耐药菌株细胞膜上的主动外排泵作用有关。此外，研究还表明，细菌对中药不易产生耐药性，尤其是对于中药复方制剂。因此，合理的组方配伍可以预防和减少细菌耐药的发生。中医用药主要在于辨证论治，辨证论治强调治疗时应根据患者的临床表现、病因病机等方面的不同表现，制定适宜的治法与方药，也就是个体化治疗。这一优势可避免由于个人体质、用药史等个人原因造成的耐药问题。

2.1 单味中药 许多学者对中药抑杀H.pylori的作用进行了研究。王绪霖［11］实验表明，在观察的200多种中药中，有38种中药有不同程度的抑菌作用。其中以黄连、大黄、三七、黄芩、黄柏、桂枝、地丁、土茯苓、乌梅、山楂最明显。这些结果为治疗H.pylori感染用药提供了依据。但是中医治疗注重的是整体观念，不光重视对细菌的直接杀灭作用，还注意人体的免疫功能以及局部环境的变化。除了直接杀灭细菌外，还可通过提高机体免疫功能等手段达到根除H.pylori的目的。此外，蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、徐长卿、莪术等药理均证实具有杀灭H.pylori的作用。对中药抑杀H.pylori作用的筛选中，种类最多的是清热药，尤其是清热燥湿解毒药，其中黄连的抑菌作用最强且疗效较好，其次是大黄、黄芩、黄柏等，此外健脾益气，活血化瘀、行气解郁几类药物，如党参、甘草、白芍、木香、元胡、吴茱萸、桂枝、三七等也有抑菌作用。危北海［12］等研究发现，H.pylori阳性率以脾胃湿热型最高，其他依次为胃络瘀血型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃阴不足型。根除H.pylori效果最强、种类最多的药物正是清热燥湿类药物，而这类药物正是治疗脾胃湿热所常用的药物。

2.2 中药复方 中医治疗Hp相关性胃病已积累了许多经验，在抑制或消除H.pylori的同时，注意增强机体的防御能力，保护胃粘膜，纠正胃肠道的功能状态，达到扶正祛邪的目的。因此，清热化湿，益气健脾，行气活血，扶正祛邪是治疗H.pylori的基本原则［13］。将具有抗H.pylori作用的中药，按其功效分类，根据症型加以区别应用。大多数都为治疗脾胃疾病的常用方或经方加上现代药理证实具有根除H.pylori的中药，主要有以下几个方剂。

2.2.1 半夏泻心汤 由半夏、黄连、黄芩、人参、干姜、炙甘草、大枣组成。该方可明显减轻临床症状，减轻胃黏膜炎症，并且体外抑菌试验证明该方对H.pylori具有抑杀作用，机制可能是通过降低H.pylori感染小鼠血清IL-8、升高IL-2含量，从而提高感染小鼠机体的抗感染、抗炎作用［14］。

2.2.2 黄连解毒汤 由黄连、黄柏、黄芩、栀子组成，为清热解毒代表方。平泽康史等［15］用琼脂平板稀释法测定其 MIC值，对H.pylori的MIC为1600μg/ML此值高于抗生素类，按黄连解毒汤的1次剂量相当于1900μg/ML，可有效预防杀菌治疗后的复发。

2.2.3 黄芪建中汤 由黄芪、芍药、桂枝、生姜、甘草、大枣、胶饴组成，具有温中健脾，缓急止痛之功，为治疗脾胃虚弱的常用方剂。刘旸［16］用黄芪建中汤治疗H.pylori相关胃炎43例，结果治疗组H.pylori根除率93.0%。

2.2.4 四逆散 该方由枳实、柴胡、芍药、甘草组成，具有疏肝解郁，理气和胃之效。日本香川医科大学［17］的体外抑菌试验证实，该方具有很好的抑菌作用，且明显减轻临床症状。

3 中西医结合治疗幽门螺杆菌的临床研究

大量研究证实，在直接抑制和杀灭H.pylori作用方面，西药优于中药。但西药存在着耐药性强，副作用大，价格高等缺点，难以达到有效的杀菌作用。中药副作用小，并且对疾病本身也有治疗作用，兼顾保护胃粘膜。中药可以延缓西药耐药性的产生，降低副作用的发生率，防止H.pylori复发与再感染，并在一定程度上可以逆转H.pylori的耐药性。但是存在着服用不便、相对杀菌较慢等缺点。中西医结合治疗，可扬长避短，优势互补，既着眼于疾病的病机本质，又兼顾疾病的临床症状，达到标本兼治。

施光亚等［18］应用三黄片联合奥美拉唑治疗H.pylori感染的相关慢性胃炎，与西药对照组(奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑)比较，临床有效率和H.pylori根除率均无明显差异。但研究组能明显改善上腹疼痛不适、泛酸、饱胀等症状。吴艳玲［19］等根据药物敏感试验，采用“柴芍胃康宁(白芍、柴胡、枳壳、厚朴、乌梅、党参、丹皮、茯苓等)”联合丽珠得乐三联(丽珠得乐、阿莫西林、甲硝唑)与单纯丽珠得乐三联治疗慢性浅表性胃炎。Hp清除率治疗组明显高于对照组。沈跃建［20］等研究也表明，同样服用铋剂、羟氨苄青霉素、甲硝唑三联根除Hp治疗Hp相关胃炎，对照组Hp根除率仅为81.7%，而服用半夏泻心汤的治疗组Hp根除率高达93.3%。且服用半夏泻心汤的治疗组患者胃镜病理积分明显改善。

总之，H.pylori是胃肠道的重要病原体，根除H.pylori对胃肠疾病的转归和预防有着重要作用。近年来，H.pylori的根除率正逐渐下降，对于耐药H.pylori的再根除，西医的治疗就是采用新型、耐药率低的抗生素重新组合配合PPI及铋剂。然而，无论如何组合、新一代的抗生素耐药率如何低，在应用一段时间后，H.pylori又会对其产生耐药，导致治疗的再次失败，且副作用较大。中药耐药率低、副作用小、能明显改善患者症状，正被人们所了解。但中药在单独应用根除H.pylori上仍有一定的局限性，直接杀灭细菌的效率相对于西医仍然较低，采取中西医结合方法根除H.pylori，发挥各自优势，相辅相成，才能克服各种原因引起的H.pylori耐药问题。

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